Резистентные формы эпилепсии у детей
По актуальным статистическим оценкам, эпилепсия — заболевание, затрагивающее более 50 млн людей во всем мире, из которых около ⅓ лиц имеют резистентные к терапии формы указанной патологии. Последствия резистентных к терапии форм эпилепсии, диагностируемых в детском возрасте, являются катастрофическими, что обусловлено частотой судорожных приступов, прогрессивно ухудшающих физиологию функционирования центральной нервной системы, когнитивный статус и неблагоприятно влияющих на качество жизни ребенка. В то же время в последние десятилетия среди терапевтических тенденций в лечении при указанном состоянии отмечается неуклонный рост интереса к применению препаратов медицинского каннабиса у детей.
Исследования свойств 9-дельта-тетрагидроканнабинола (nine-delta‐tetrahydrocannabinol — THC) и каннабидиола (cannabidiol — CBD) получили наибольшее распространение в работах, сосредоточенных на изучении потенциальных противоэпилептических агентов. По результатам практических исследований установлено, что психоактивные свойства THC могут ограничивать его потенциал в качестве противоэпилептического препарата. В отличие от этого, CBD проявлял менее выраженные психоактивные эффекты и у животных с моделированным состоянием устранял развитие последовательных судорожных приступов. Однако до недавнего времени проводились лишь отдельные клинические исследования эффективности и безопасности лечения пациентов с эпилепсией с применением лекарственных средств на основе каннабиса. Данные, полученные в подобных работах, отличались противоречивостью результатов и значительным расхождением мнений клиницистов-неврологов и широкой общественности относительно того, имеются ли достаточные обоснования эффективности и безопасности применения подобных препаратов.
По данным системного обзора, представленного в библиотеке Кокрейновского сообщества (Gloss D., Vickrey B., 2014), в четырех рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых оценивали применение каннабиноидов у взрослых с диагнозом эпилепсии, не получено достоверных данных об эффективности и безопасности применения указанных лекарственных соединений. Однако в ряде недавних исследований описан позитивный эффект от применения CBD при лечении детей с эпилепсией (Devinsky O. et al., 2016; Tzadok M., 2016; Aguirre-Velazquez C.G., 2017; Hausman-Kedem M., 2018). Наряду с этим, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (US Food and Drug Administration), США, недавно одобрен первый препарат на основе каннабиса (медициский экстракт каннабидиола) для лечения пациентов с синдромами Драве и Леннокса — Гасто (US Food and Drug Administration, 2018).
Каннабидиол в лечении детей с эпилепсией
В новом исследовании, результаты которого опубликованы в журнале «Epilepsia» 4 декабря 2018 г., сотрудниками Школы эпидемиологии и общественного здоровья Университета Оттавы (School of Epidemiology and Public Health, University of Ottawa), Канада, представлен систематический обзор, позволяющий оценить исследования, в которых применяли лекарственные соединения на основе каннабиса в терапии при эпилепсии у детей. Методология представленного обзора позволяет объективно проанализировать и сравнить разрозненные данные, чтобы оценить их качество и возможность практического применения заинтересованными клиницистами или лицами, осуществляющими уход за ребенком.
Цель исследования — оценить потенциал терапевтического применения и спектр вероятных побочных эффектов препаратов на основе медицинского каннабиса в лечении детей с лекарственно устойчивой эпилепсией. В процессе анализа отобраны рандомизированные контролируемые (РКИ) и нерандомизированные исследования (НРИ), в которых изучали особенности применения лекарственных соединений на основе каннабиса у детей с диагнозом «эпилепсия». Авторы провели анализ в базах данных MEDLINE, Embase, PsycINFO, Кокрейновской библиотеке, а также разрозненных источников по состоянию на 25 апреля 2018 г. При оценке учитывали первичные (купирование судорожных приступов) и пролонгированные эффекты (общее снижение частоты судорожных приступов в объеме ≥ 50%), а также такие показатели, как качество жизни, особенности сна, данные об эпизодах эпилептического статуса, развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, частота экстренной госпитализации в отделение неотложной помощи, случаи летального исхода. Собранные данные были объединены в метаанализе случайных эффектов. Вероятность систематических погрешностей оценивали отдельно для каждого исследования.
В ходе проведенного анализа авторами отобрано 4 РКИ и 19 НРИ, в которых преимущественно изучали терапевтический потенциал каннабидиола. По результатам оценки установлено, что в РКИ не наблюдали статистически достоверной разницы между применением каннабидиола и плацебо в купировании судорожных состояний (относительный риск [ОР] 6,77; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,36… 128,38; 1 РКИ), изменении качества жизни пациентов (средняя разница составила 0,6; 95% ДИ –2,6… 3,9; 3 РКИ), нарушений сна (средняя разница составила –0,3; 95% ДИ –0,8…0,2; 3 РКИ) или таких побочных эффектов, как рвота (ОР 1,00; 95% ДИ 0,51… 1,96; 4 РКИ). Однако установлено статистически значимое снижение средней частоты судорожных состояний, регистрируемых ежемесячно на фоне применения каннабидиола по сравнению с плацебо (–19,8%, 95% ДИ –27,0… –12,6; 3 РКИ) и значимо большее количество пациентов, у которых отмечали уменьшение числа судорожных состояний по меньшей мере на 50% (ОР 1,76; ДИ 95% 1,07… 2,88; 1 РКИ), а также побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта (ОР 2,25; ДИ 95% 1,38… 3,68; 3 РКИ). Летальные исходы или развитие эпилептического статуса отмечали редко.
Перспективы применения каннабидиола в педиатрической практике
Резюмируя итоги, авторы пришли к заключению о том, что данные РК-исследований позволяют достаточно обоснованно судить об эффективности применения каннабидиола для купирования приступов судорожных состояний у детей с лекарственно устойчивой эпилепсией. Однако исследователи подчеркнули, что в настоящее время доказательная база применения препаратов медицинского каннабиса в основном ограничена данными о каннабидиоле, поэтому представленные выводы не следует экстраполировать на все соединения на основе каннабиса. «Несмотря на то что мы не увидели существенной численной разницы между пациентами разных групп, которые бы демонстрировали абсолютное купирование судорожного синдрома, все же у большинства этих детей отмечали позитивные изменения в виде снижения частоты эпизодов судорожных состояний на более чем 50% исходного уровня. А это оказывает существенное влияние на качество жизни детей и их семей. Учитывая же активный исследовательский интерес в данной научной сфере, в ближайшее время мы ожидаем расширения доказательной базы по данному вопросу», — отметила Джесси Эллиотт (Jesse Elliott), руководитель исследования.
- Elliott J., DeJean D., Clifford T. et al. (2018) Cannabis-based products for pediatric epilepsy: A systematic review. Epilepsia, Dec. 4 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
