Сотрясение головного мозга у детей и подростков: диагностика и менеджмент | Український Медичний Часопис

За последние десятилетия сотрясения головного мозга у детей и подростков, связанные с занятиями спортом, приобрели особую значимость. Раннее начало занятий контактными видами спорта и обусловленные спецификой тренировочного процесса повторяющиеся травмы головы формируют широкий спектр последствий, сохраняющих свое влияние в повседневной жизни юных спортсменов. К настоящему времени в США по этому вопросу собран достаточно обширный массив информации, представленной многочисленными авторитетными организациями, в числе которых Американская педиатрическая академия (American Academy of Pediatrics), Национальная ассоциация спортивных тренеров (National Athletic Trainers’ Association), Американское медицинское общество спортивной медицины (American Medical Society for Sports Medicine), Американский колледж спортивной медицины (American College of Sports Medicine), Американская академия неврологии (American Academy of Neurology) и Национальная академия медицины (National Academy of Medicine). Недавний обзор, опубликованный в издании «Pediatrics» 30 ноября 2018 г., является обновлением данных, представленных в 2010 г. в качестве руководства Американской педиатрической академии (American Academy of Pediatrics) для врачей-педиатров о текущем состоянии вопроса и как руководство по диагностике и менеджменту сотрясений головного мозга у детей и подростков вследствие спортивных травм.

Сотрясения головного мозга у детей и подростков: диагностические рекомендации

В настоящее время продолжаются дискуссии о терминологии указанного состояния. Так, в описании сути травмы по-прежнему считается спорным термин «сотрясение головного мозга» или «легкое травматическое повреждение головного мозга» (mild traumatic brain injury — mTBI). В представленном отчете авторы оперируют термином «сотрясение головного мозга». Тем не менее общими клинико-диагностическими чертами подобного вида травм принято считать следующие:

сотрясение головного мозга может быть вызвано прямым ударом по голове, лицу, шее или в другом направлении при передаче импульсной силы в сторону головы;
сотрясение головного мозга, как правило, сопровождается кратковременным и спонтанно устраняемым нарушением неврологических функций, однако в отдельных случаях симптомы могут развиваться от нескольких минут до нескольких часов;
данное состояние может служить причиной неврологических изменений, при этом острые клинические проявления в большей степени отражают функциональные нарушения, нежели структурные повреждения, и не находят подтверждений по данным нейровизуализации;
потеря сознания как один из ключевых симптомов при сотрясении головного мозга может наблюдаться или отсутствовать. Как правило, клинические и когнитивные нарушения нивелируются на фоне последовательного курса терапии;
клинические симптомы травмы не связаны с употреблением наркотических препаратов, алкоголя или иных лекарственных средств; смежными патологиями (травмами шеи, вестибулярной дисфункцией и др.) и другими сопутствующими факторами (психологическими факторами или коморбидными состояниями).

Кроме того, авторы настоящего обзора указывают на то, что по-прежнему актуальными могут считаться клинические критерии сотрясения головного мозга, представленные в руководстве (Carney N., Ghajar J., Jagoda A. et al., 2014):

наблюдаемая и документированная дезориентация или спутанность сознания непосредственно после травмы;
нарушения равновесия, фиксируемые в течение 1 сут с момента травмы;
замедление реакций в течение 2 сут с момента травмы и/или нарушения вербального контакта и запоминания в течение 2 сут после травмы.

В целом клинические проявления сотрясения головного мозга у детей и подростков вследствие спортивных травм могут быть объединены в 5 основных групп: соматические, вестибулярные, глазодвигательные, когнитивные, эмоциональные и расстройства сна. Среди наиболее распространенных симптомов указанного состояния выделяют следующие: головная боль (86–96%), головокружение (65–75%), нарушение концентрации внимания (48–51%). Авторы неоднократно подчеркивают, что потеря сознания не является обязательным критерием диагностики сотрясения головного мозга и, по данным статистики, может отмечаться лишь у 5% пациентов. Кроме того, среди наиболее частых проявлений в клинике подобного рода травм значатся вестибулярные и окуломоторные дисфункции, включая расстройства, связанные с нарушениями аккомодации, недостаточностью конвергенции и саккадическими дисфункциями. Также симптомы сотрясения головного мозга не являются специфическими и могут имитировать существующие коморбидные состояния. При этом особое внимание следует уделять детям и подросткам с головной болью по типу мигрени, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, с депрессивными и тревожными нарушениями, а также расстройствами сна, что имеет критическую значимость в дифференциации основного состояния.

Таким образом, экстренная диагностика состояния детей и подростков с подозрением на сотрясение головного мозга должна включать обязательное клиническое неврологическое обследование с оценкой текущих симптомов, функций равновесия, когнитивного статуса и зрения.

Авторы указывают на предпочтительное обследование юных пациентов специалистом, который наблюдает спортсмена — например спортивным врачом, обслуживающим команду. При проведении подобной оценки следует учитывать критерии, определяющие степень глубины вероятных повреждений. К последним могут быть отнесены такие, как слабость или покалывание в руках или ногах, выраженная или нарастающая головная боль, потеря сознания, повторные эпизоды рвоты, возбуждение, а также судорожные состояния. Такие симптомы могут указывать на степень серьезности травмы и необходимость дополнительной оценки методами нейровизуализации.

Рекомендации по вопросам мониторинга сотрясения головного мозга у юных спортсменов

Завершая обсуждение вопроса о критериях диагностики и экспертной оценки указанного вида травм, авторы подчеркивают тезис о том, что актуальные рекомендации основывали на диагностике сотрясения головного мозга, избегая шаблонов «легкий, умеренный или тяжелый» и обращаясь к актуальным протоколам по руководству в вопросах экспертизы функционального состояния и принятию решений о возможности возвращения к тренировочному процессу.

Подводя итоги, авторы отметили, что сотрясения головного мозга по-прежнему остаются распространенным явлением среди детей и подростков, занимающихся спортом. Диагностика указанных состояний требует индивидуального подхода, что определяется широтой спектра клинических проявлений и их сочетаний с коморбидными состояниями. Применение методов нейровизуализации является рутинным методом в спектре диагностических мероприятий, однако, основываясь на доказательных данных, в каждом отдельном случае нейровизуализация должна быть оправданной. Позитивная клиническая динамика при указанных состояниях в большинстве случаев наблюдается в течение 4 нед с момента травмы. Непродолжительные ограничения физической и когнитивной активности могут оптимизировать процесс восстановления после травмы, тем не менее длительные ограничения могут иметь противоположный эффект. Достоверных корреляций между повторными сотрясениями головного мозга и развитием стойких морфологических изменений структур центральной нервной системы у таких пациентов в будущем не установлено. Комплекс специфических превентивных мер или целевой узкопрофильной терапии при сотрясениях головного мозга у детей и подростков в настоящее время не представлен. Вопросы о прекращении занятий спортом с учетом состояния ребенка и частоты травматизации в каждом случае должны решать индивидуально с педиатром и спортивным врачом, наблюдающими юного спортсмена.

Halstead M.E., Walter K.D., Moffatt K. et al. (2018) Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics, Nov. 30 [Epub. ahead of print].

Наталья Савельева-Кулик