Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-th edition — DSM 5), делирий определяется как нарушение сознания, которое сопровождается дисфункцией направления, фокусирования, поддерживания внимания и ориентации в окружающей среде. Нарушение развивается в течение короткого периода. Важно отметить, что нарушение внимания не объясняется ранее существовавшими нейрокогнитивными расстройствами и не происходит в контексте седации или комы. Частота распространенности делирия варьируется от 20 до 84% в зависимости от тяжести заболевания и методов, используемых для диагностики делирия.
Предполагается, что генезис делирия — полиэтиологический. Предрасполагающими факторами являются преклонный возраст, исходные когнитивные нарушения, сопутствующие заболевания (особенно респираторные), наличие хронического болевого синдрома и ухудшение зрения или слуха. Провоцирующие факторы включают применение седативных и анальгетических препаратов, в частности бензодиазепинов, пропофола, дексмедетомидина и фентанила, препаратов с антихолинергическими свойствами, введение стероидов, допамина, а также бессонницу, ятрогенные побочные эффекты, тяжелый сепсис, гипоксию, дегидратацию, гипотонию, метаболические расстройства и анемию.
Делирий может представлять собой гиперактивные или гипоактивные состояния. Гиперактивный делирий характеризуется беспокойством и возбуждением, а гипоактивный — более медленным мышлением и рассуждениями, летаргией и гиподинамией. Делирий связан с увеличением продолжительности механической вентиляции, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), повышенной смертностью и увеличением расходов здравоохранения. Возникновение делирия коррелирует с долгосрочным когнитивным расстройством, а также ухудшением памяти, внимания, концентрации, исполнительной и двигательной функции.
Для диагностики используют Метод оценки спутанности сознания в ОИТ (Confusion Assessment Method in the intensive-care unit — CAM-ICU) и Скрининговый перечень для оценки делирия в ОИТ (Intensive Care Delirium Screening Checklist — ICDSC). В настоящее время идеальным стандартом для диагностики делирия является оценка эксперта-психиатра с использованием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th edition — DSM IV).
Фармакологическое лечение делирия включает галоперидол в качестве первой линии и атипичные антипсихотики, бензодиазепины в качестве второй линии.
Актуальность анализа данных
Поскольку этиология делирия в ОИТ является многофакторной, перспективными считаются многокомпонентные профилактические вмешательства, которые нацелены на один или несколько из следующих факторов риска: иммобилизация, сенсорная депривация, социальная изоляция, лишение сна, боль, применение психоактивных препаратов, ятрогенные побочные эффекты. Таким образом, вмешательства могут включать в себя поведенческие, когнитивные, психологические, физические и фармакологические направления.
Ввиду высокой распространенности делирия в ОИТ с возникновением серьезных неблагоприятных последствий для пациентов целесообразным является исследовать доказательства влияния нефармакологических и фармакологических вмешательств, комбинированных и изолированных, для профилактики делирия у пациентов с ОИТ.
Материалы для анализа и основные результаты
В анализ были включены рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов в возрасте 18 лет и старше из терапевтических и хирургических ОИТ и пациентов из смешанных ОИТ.
Электронный поиск предоставил 8746 исследований. Включено 12 рандомизированных клинических исследований (3885 участников), возраст участников составлял от 48 до 70 лет; 48–74% — мужчины; средняя оценка по Шкале оценки острых и хронических функциональных изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — APACHE II) составила от 14 до 28 (диапазон от 0 до 71). Сравнивали стандартный уход в ОИТ со следующими вмешательствами:
1. Галоперидол и плацебо
В одном исследовании определяли частоту случаев делирия в ОИТ у 1439 пациентов. Профилактическое применение 2 мг галоперидола осуществлялось три раза в сутки внутривенно. Первая доза исследуемого лекарственного средства вводилась как можно скорее в течение 24 ч после поступления в ОИТ и продолжалась до 28-го дня или до выписки из ОИТ либо до появления симптомов делирия.
Между группами не выявлено различий (отношение шансов 1,01; 95% доверительный интервал 0,87–1,17; данные умеренного качества). Галоперидол и плацебо не влияли на:
- внутрибольничную смертность (2 исследования, 1580 участников; данные умеренного качества);
- количество дней без делирия и комы (2 исследования, 1580 участников; доказательства умеренного качества);
- количество дней без вентиляции легких (1 исследование, 1439 участников; высококачественные доказательства);
- продолжительность пребывания в ОИТ (2 исследования, 1580 участников; высококачественные доказательства).
Ни одно из серьезных неблагоприятных событий не считалось связанным с медикаметозными вмешательствами (доказательства умеренного качества).
2. Дексмедетомидин против галоперидола и плацебо
Анализ включал 90 участников из ОИТ. Средний возраст испытуемых — 50 лет, 74% — мужчины, пациенты получали неинвазивную механическую вентиляцию либо имели менее тяжелое состояние (средний показатель APACHE II 16,8) при исследовании влияния: дексмедетомидина (0,2–0,7 мкг/кг/ч) по сравнению с галоперидолом (0,5–2 мг/ч), которые вводились в виде непрерывных инфузий с начальной нагрузочной дозой, а затем поддерживали седативный эффект, установленный по Шкале возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS), и по сравнению с инфузией физиологического раствора у менее тяжелобольных пациентов, проходящих неинвазивную механическую вентиляцию.
Обнаружено:
- снижение частоты случаев делирия в ОИТ в группе дексмедетомидина по сравнению с группой галоперидола и по сравнению с группой плацебо (физиологический раствор). Однако исследование было небольшим и у участников были низкие показатели APACHE II, указывающие на более легкую тяжесть состояния;
- отсутствие различий в показателях внутрибольничной смертности в группе дексмедетомидина и галоперидола, а также в группе плацебо;
- сокращение продолжительности пребывания в ОИТ в группе дексмедетомидина по сравнению с группой галоперидола и группой плацебо. Однако у участников были низкие показатели APACHE II, свидетельствующие о более легкой тяжести состояния.
3. Физические и когнитивные вмешательства
Интенсивность физической и когнитивной терапии по сравнению со стандартным лечением (одно исследование, 65 участников) не влияла на смертность в стационаре, количество дней без делирия и комы, количество дней без вентиляции и продолжительность пребывания в ОИТ.
4. Седативные вмешательства
Проведена ранняя целенаправленная седация у 37 пациентов из ОИТ с использованием алгоритма на основе дексмедетомидина для достижения легкой седации по сравнению со стандартной седацией с пропофолом или мидазоламом (без дексмедетомидина) — выбор препарата, способ введения, время прекращения и уровень седации оставляли на усмотрение лечащего врача. При этом не обнаружено влияния на частоту делирия, внутрибольничную смертность, количество дней без делирия и комы, дней без вентиляции, продолжительность пребывания в ОИТ.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что отсутствие седации может быть полезным для пациентов в аспекте лучшей когнитивной функции (уменьшается продолжительность нахождения на вентиляции, по данным некоторых исследований), однако отсутствие седации потенциально увеличивает риск делирия.
5. Модифицирование окружающих факторов против стандартного ухода
Исследовался сон с затычками для ушей с 22.00 до 06.00 по сравнению со сном без ушных вкладышей у 136 участников из ОИТ. Оценивали влияние в ОИТ динамического освещения, цвета и температурных колебаний в течение 24-часовых периодов по сравнению с стандартным освещением у 734 участников из ОИТ.
Объединенные данные этих исследований не показали существенной разницы между группами в отношении частоты случаев делирия. Пациенты в ОИТ могут быть менее восприимчивыми к внешним сигналам, и применяемые изменения уровней освещения могут быть недостаточными для воздействия на циркадный ритм. Также возможно, что циркадные ритмы не могут быть затронуты у критически больных пациентов, например пациентов с тяжелым сепсисом.
Выводы
В текущем Кокрейновском обзоре основное внимание уделялось мероприятиям по профилактике по сравнению с менеджментом делирия в ОИТ. В целом фармакологические вмешательства не всегда предотвращали возникновение делирия или улучшали показатели эффективности лечения пациентов, такие как внутрибольничная смертность, количество дней без механической вентиляции, продолжительность пребывания в ОИТ и когнитивная функция.
Вероятно, существуют минимальные (или совершенно отсутствуют) различия между галоперидолом и плацебо для профилактики делирия в ОИТ, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы повысить уверенность в результатах. Обнаружены доказательства из одного небольшого исследования, в котором указывалось, что дексмедетомидин, противоположный галоперидолу и плацебо, снижает частоту возникновения делирия и сокращает продолжительность пребывания в ОИТ.
Выявлен недостаток доказательств для определения влияния физического и когнитивного вмешательства на делирий. Воздействие других фармакологических вмешательств, седативных и модифицирующих факторов среды требует дальнейшего изучения в крупных многоцентровых исследованиях.
- Herling S.F., Greve I.E., Vasilevskis E.E. et al. (2018) Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database Syst. Rev. Nov 23; 11: CD009783.
Маргарита Марчук
