Деменция — это синдром, который может возникнуть из-за множества основных патологий, наиболее распространенными из которых являются болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и слабоумие с телами Леви. Люди с деменцией обычно страдают депрессией, а депрессия связана с повышенной инвалидизацией, ухудшением качества жизни и более высокой смертностью.
С учетом сложного характера депрессии и деменции понимание взаимосвязи между ними затруднено. Депрессия у людей пожилого возраста может проявляться как псевдодеменция, и ее трудно отличить от истинной деменции. Кроме этого, депрессия часто связана с ухудшением когнитивного функционирования, которое иногда не полностью обратимо после лечения. Более того, у людей пожилого возраста депрессия может быть связана с повышенным риском дальнейшего развития деменции.
Из-за этих сложностей диагностирование депрессии у пациентов с деменцией может быть затруднено. Отрицание собственной патологии и когнитивные нарушения могут завуалировать депрессивные симптомы у людей с деменцией. Неудивительно, что нет единого мнения о том, как лучше всего диагностировать депрессию у пациентов с деменцией. Шкалы симптомов депрессии могут переоценивать, тогда как структурированные диагностические интервью могут недооценивать тяжесть депрессии у людей с деменцией. Только один инструмент — Шкала Корнелла по оценке депрессии при деменции (Cornell Scale for Depression in Dementia — CSDD) — специально разработана для диагностики депрессии в популяции с деменцией.
С учетом сложности диагностики неудивительно, что распространенность депрессии у пациентов с деменцией варьируется от 0 до 86%. Более крупные исследования с использованием стандартизованных критериев для депрессивного расстройства при болезни Альцгеймера оценивают распространенность от 10 до 20%.
Самый старый класс антидепрессантов — трициклические антидепрессанты, включая такие препараты, как амитриптилин, имипрамин, кломипрамин и нортриптилин. Как класс они связаны с побочными эффектами, которые потенциально более проблематичны для людей пожилого возраста, чем для более молодых пациентов. В частности, их антихолинергические побочные действия связаны со снижением когнитивной функции, повышением внутриглазного давления, задержкой мочеиспускания, сухостью во рту и запором. Из-за антиадренергических побочных эффектов они могут вызывать постуральную гипотензию и головокружение.
Второй класс антидепрессантов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), теперь более широко применяют для людей пожилого возраста. СИОЗС включают флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам и эсциталопрам. Эти препараты оказывают различный диапазон побочных эффектов, прежде всего тошноту и рвоту, беспокойство, диспепсию, диарею или запор, потерю аппетита и уменьшение массы тела, головокружение, помутнение зрения, сухость во рту, чрезмерное потоотделение, бессонницу или сонливость, головную боль, а также сексуальные побочные эффекты. Однако они обладают менее выраженными антихолинергическими и антиадренергическими свойствами.
Другие классы антидепрессантов включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor — SNRI), такие как венлафаксин и дулоксетин, тетрациклические антидепрессанты, такие как тразодон и мапротилин, и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (monoaminooxidase inhibitor — MAOI), такие как моклобемид. Другим часто используемым среди новых антидепрессантов является антагонист альфа-2-адренорецепторов миртазапин.
Актуальность информационного анализа
Широко распространено применение антидепрессантов у пациентов с деменцией и депрессивными симптомами, но их клиническая эффективность не была подтверждена. Эта неопределенность частично объясняется трудностями интерпретации результатов клинических испытаний. Многие из исследований антидепрессантов были слишком малы, чтобы обеспечить точную оценку преимуществ. Анализ информации из всех соответствующих исследований может дать лучшую оценку последствий лечения.
Методы поиска
16 августа 2017 г. ученые Сиднея (Австралия) проанализировали данные регистра ALOIS, который был создан и поддерживается Кокрейновской группой деменции и когнитивного улучшения (Dementia and Cognitive Improvement Group). Основными источниками материалов исследований выступали MEDLINE, Embase, Cinahl, PsycINFO, Lilacs, Клинический пробный реестр UMIN, Международная платформа для регистрации клинических испытаний (International Clinical Trials Registry Platform — ICTRP), Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL).
Критерии включения
Авторы рассмотрели все выявленные соответствующие двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования продолжительностью более 4 нед. Были включены исследования с участием пациентов с деменцией по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра, Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам, 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM IV) и Национального института неврологических расстройств и инсульта — Ассоциации болезни Альцгеймера и родственных заболеваний (National Institute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke — Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association — NINCDS-ADRDA) и депрессией, диагностированной по аналогичным критериям.
Результаты
Проанализировано 10 исследований, в которых приняли участие 1592 пациента.
1. Депрессия (измеренная по шкалам оценки)
Выявлено, что антидепрессанты практически не влияют на депрессию, измеренную с помощью CSDD после 6–13 нед лечения, по сравнению с плацебо (стандартизированное среднее значение (standardized mean difference — SMD) –0,10; 95% доверительный интервал (ДИ) –0,26…0,06; 614 участников, 8 исследований). Хотя этот анализ включал лечение различными типами антидепрессантов, гетерогенность была низкой.
Отдельно рассмотрены результаты исследований, которые оценивали депрессивные симптомы через 12 или 13 нед, используя CSDD. Анализ результатов исследований показал, что лечение антидепрессантом незначительно или нецелесообразно (SMD –0,10; 95% ДИ 0,99–0,78; 433 участника, 3 исследования).
В двух исследованиях оценивали результаты после более длительного периода лечения: через 24 и 39 нед. Оба исследования использовали CSDD. Не выявлено эффекта более длительного лечения при депрессивных симптомах (средняя разница (MD) 0,59 балла; 95% ДИ 1,12–2,3; 357 участников).
В единственном исследовании, в котором использовали Шкалу оценки депрессии Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale — MADRS), не выявили существенной разницы в средних изменениях баллов. Анализ подгруппы пяти исследований с использованием СИОЗС показал незначительную разницу между группами антидепрессанта и плацебо.
2. Депрессия (измеренная по частоте ответа на лечение или ремиссии)
У участников, применяющих СИОЗС, более высокий показатель положительного клинического ответа на лечение через 6–12 нед, оцененный двумя психиатрами (отношение шансов (Odds ratios — OR) 2,42; 95% ДИ 0,97–6,09; 85 участников, 2 исследования). В трех исследованиях использовали критерий ≥50% уменьшения баллов по MADRS как определение ремиссии после применения антидепрессанта или плацебо (ОR 1,71; 95% ДИ 0,80–3,667; 116 участников, 3 исследования).
Хотя не выявлено существенной разницы в частотах ремиссии между группами, получавшими антидепрессант и плацебо, о которых сообщалось в отдельных исследованиях, результаты метаанализа свидетельствуют, что в период от 6 до 12 нед ремиссию отмечали чаще в группе антидепрессантов по сравнению с плацебо (OR 2,57; 95% ДИ 1,44–4,59; 240 участников, 4 исследования).
3. Когнитивные функции
Результаты метаанализа когнитивной функции, измеренной с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE), свидетельствуют о том, что не было никакой разницы между антидепрессантом или плацебо на протяжении 6–12 нед лечения (MD 0,33 балла; 95% ДИ –1,31…1,96; 194 участника, 5 исследований).
4. Активность повседневной жизни
В пяти исследованиях измеряли показатели активности повседневной жизни с использованием разных шкал. Разница между антидепрессантами и плацебо была незначительной или отсутствовала на 6-й неделе лечения.
5. Неблагоприятные эффекты
Участники, применяющие антидепрессанты, чаще испытали по крайней мере одно неблагоприятное событие через 6–13 нед лечения (OR 1,55; 95% ДИ 1,21–1,98; 1073 участника, 3 исследования).
Выводы
Выявлено, что разница баллов по шкале оценки депрессии между людьми, применявшими антидепрессанты, и теми, кто лечится плацебо в течение 6–12 нед, не была существенной (доказательства высокого качества).
Другим способом оценки влияния антидепрессантов является количество людей в группах антидепрессанта и плацебо, у которых выявлено значительное клиническое улучшение (ответ) или которые восстанавливаются после депрессии (ремиссия). Пациенты, применявшие антидепрессант, чаще избавлялись от депрессии, чем те, кто принимал плацебо (антидепрессант — 40%, плацебо — 21,7%; доказательства умеренного качества).
Антидепрессанты не влияют на активность повседневной жизни и, вероятно, мало или вообще не влияют на когнитивную функцию. Таким образом, назначение антидепрессантов с целью купирования депрессии у пациентов с деменцией не является оправданным.
Участники, применявшие антидепрессанты, вероятно, чаще отказывались от лечения и, скорее всего, испытывали по крайней мере одно неблагоприятное событие в течение 6–12 нед. Пациенты значительно чаще испытывали сухость во рту или головокружение, но не усталость или запор. Не исключено, что адъюванты (например литиевые или антипсихотические препараты) или комбинированные методы лечения (не изученные в этом обзоре) могут оказать значительное влияние на лечение пациентов с депрессией при деменции.
- Dudas R., Malouf R., McCleery J. et al. (2018) Antidepressants for treating depression in dementia. Cochrane Database Syst Rev. Apr. 23, 4: CD011006.
Маргарита Марчук
