Законопроектом «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» (реєстр. № 8602) пропонується визначити зміст понять «здоров’я», «заклад охорони здоров’я», «медична допомога», «медичне обслуговування», «пацієнт», а також систему стандартів у сфері охорони здоров’я, складовими якої є державні соціальні нормативи та галузеві стандарти.
При цьому передбачається, що державні соціальні норми у сфері охорони здоров’я встановлюються відповідно до Закону «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії», а галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я (зокрема стандарт медичної допомоги (медичний стандарт), клінічний протокол, табель матеріально-технічного оснащення, лікарський формуляр) розробляються і затверджуються спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.
Документ містить також положення, відповідно до якого медична допомога має надаватися безоплатно за рахунок бюджетних коштів закладами охорони здоров’я та лікарями, які здійснюють господарську діяльність із медичної практики як фізичні особи — підприємці, з якими укладено договори про надання такої допомоги. Відповідно до законопроекту, особливості укладання договорів про надання безоплатної медичної допомоги мають визначатися окремим законом.
Законопроектом пропонується поділ медичної допомоги за видами: екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована), третинна (високоспеціалізована).
У разі ухвалення — Закон набере чинності з 1 січня 2012 р., крім ряду положень, які наберуть чинності з 1 січня 2015 р.
Проте прийнятий документ має ряд неузгоджень із Конституцією України та багато концептуальних зауважень, які були висвітлені у Висновку Головного науково-експертного управління Апарату Верховної Ради України від 14.06.2011 р., однак не враховані на етапі ухвалення законопроекту.
Так, за цим Висновком у змінах до Основ завдання систематизації законодавства у сфері охорони здоров’я не вирішуються повною мірою, оскільки пропонується залишити незмінними навіть ті норми законодавчого акту, які не узгоджуються з конституційними приписами.
Зокрема, це стосується приписів ч. 1 та 2 ст. 14 проекту, за якими «особисту відповідальність» за реалізацію державної політики охорони здоров’я «несе Президент України», який «у своїй щорічній доповіді Верховній Раді України передбачає звіт про стан реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я», «виступає гарантом права громадян на охорону здоров’я, забезпечує виконання законодавства про охорону здоров’я через систему органів виконавчої влади, проводить у життя державну політику охорони здоров’я та здійснює інші повноваження, передбачені Конституцією України», що не узгоджується із сучасним конституційним статусом Глави Держави.
Зауважимо, що повноваження Президента України визначаються виключно Конституцією України і їх обсяг не може розширюватися шляхом прийняття звичайних законів. Такий характер компетенції Глави Держави відображений у п. 31 ч. 1 ст. 106 Конституції України, за змістом якого Президент України здійснює також інші (крім повноважень, визначених ч. 1 цієї статті) повноваження, визначені Конституцією України.
Конституційним Судом України від 10.04.2003 р. № 7-рп/2003 щодо обсягу повноважень Глави Держави в Україні сформульована чітка позиція, суть якої полягає у тому, що відповідно до Конституції України повноваження Президента України вичерпно визначені Конституцією України, а це унеможливлює прийняття законів, які встановлювали б інші його повноваження (права та обов’язки). Отже, Глава Держави не наділений Конституцією України повноваженням забезпечувати виконання законодавства у тій чи іншій сфері суспільного життя (безпосередньо або через систему органів виконавчої влади), зокрема у сфері охорони здоров’я.
За змістом відповідних положень Конституції України забезпечення виконання Конституції і законів України, в тому числі з питань охорони здоров’я є функцією Кабінету Міністрів України як вищого органу в системі органів виконавчої влади (ст. 113, 116).
Однією з норм, що не узгоджується з Конституцією України, є положення ч. 1 ст. 13 проекту, за яким «для вирішення питань формування державної політики охорони здоров’я при Верховній Раді України можуть створюватися дорадчі та експертні органи з провідних фахівців у сфері охорони здоров’я та представників громадськості. Порядок створення та діяльності цих органів визначається Верховною Радою України».
Зауважимо, що відповідно до ч. 2 ст. 19 Конституції України органи державної влади «зобов’язані діяти лише на підставі, в межах повноважень та у спосіб, що передбачені Конституцією та законами України». Детальний аналіз положень Конституції України свідчить, що створення будь-яких дорадчих та експертних органів «при» парламенті не узгоджується з його конституційною компетенцією. Вичерпний перелік повноважень Верховної Ради України встановлено безпосередньо Конституцією України (ст. 85), що унеможливлює створення нею парламентських чи позапарламентських органів, не передбачених Конституцією України.
Законопроектом пропонується доповнити Основи законодавства України про охорону здоров’я положеннями, які за змістом фактично дублюють ст. 49 Конституції України та рішення Конституційного Суду України № 10-рп/2002 від 29 травня 2002 р. в частині гарантування отримання безоплатної медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров’я (п. 2) та заборони скорочення існуючої мережі таких закладів (абз. 4 п. 6 законопроекту).
Чимало непорозумінь виникає за змістом ч. 3, якою доповнюється ст. 18 Основ. У ній пропонується встановити, що «медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів державними та комунальними закладами охорони здоров’я, з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення».
Річ у тім, що запропонована новела не узгоджується з природою бюджетних відносин, які виникають між державними і комунальними закладами охорони здоров’я та головними розпорядниками бюджетних коштів та які регулюються нормами Бюджетного кодексу України.
Йдеться насамперед про те, що відносини між головним розпорядником бюджетних коштів (бюджетною установою в особі її керівника, уповноваженого на отримання бюджетних асигнувань, взяття бюджетних зобов’язань та здійснення витрат бюджету) та державними (комунальними) закладами охорони здоров’я щодо фінансування останніх за рахунок бюджетних призначень не можуть будуватися на договірній, приватно-правовій основі, адже визначені суб’єкти перебувають між собою у відносинах субординації (підпорядкування), що виключає юридичну рівність сторін, яка характерна для приватно-правових відносин.
Крім того, слід врахувати, що державні та комунальні заклади охорони здоров’я є бюджетними установами, які створюються відповідними органами державної влади й органами місцевого самоврядування та які утримуються за рахунок відповідно Державного чи місцевого бюджетів. Ці бюджети затверджуються Законом про Державний бюджет України та рішеннями відповідних місцевих рад про місцеві бюджети. У такому сенсі очевидним є те, що державні та комунальні заклади охорони здоров’я як бюджетні установи для здійснення відповідних функцій фінансуються з відповідних бюджетів незалежно від наявності відповідного договору, про який ідеться у законопроекті. Тож є підстави вважати, що положення ч. 3 ст. 18 Основ не узгоджується з відповідними положеннями Бюджетного кодексу України.
Логічно незавершеним вбачається положення про те, що «особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення визначаються законом». Адже за його змістом незрозуміло, в якому саме законі мають визначатися відповідні особливості, а безпосередньо мають бути відображені у законопроекті, що розглядається.
Оскільки у проекті не розкривається ні юридична природа цих відносин, ні механізм реалізації запропонованих договірних відносин, не є можливою повна правова оцінка запропонованих новел. За змістом запропонованого варіанта договірного регулювання відповідних відносин виникають й інші зауваження.
Якщо виходити з назви цього договору, то його можна кваліфікувати як договір про безоплатне надання послуг. Відповідно до ч. 1 ст. 901 ЦКУ за договором про надання послуг одна сторона (виконавець) зобов’язується за завданням другої сторони (замовника) надати послугу, яка споживається в процесі вчинення певної дії або здійснення певної діяльності, а замовник зобов’язується оплатити виконавцеві зазначену послугу, якщо інше не встановлено договором. Очевидно, що безоплатну медичну допомогу можуть надавати пацієнтам (замовникам) державні (комунальні) заклади охорони здоров’я (виконавці). Натомість, виходячи із запропонованої новели, досить важко зрозуміти: хто у відповідних відносинах виступає замовником послуги — пацієнт чи головний розпорядник бюджетних коштів.
Зі змісту законопроекту незрозумілим залишається також питання щодо юридичних наслідків у разі, коли договір про надання безоплатної медичної допомоги не укладено. Адже припис ч. 3 ст. 18 Основ законодавства можна зрозуміти таким чином, що відповідні договори можуть укладатися не з усіма державними та комунальними закладами охорони здоров’я. Останнє ставить під сумнів можливість реалізації конституційного права на безоплатну медичну допомогу в існуючій мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я, надання якої ставиться у залежність від наявності відповідних договорів. Адже за змістом цієї норми можна дійти висновку, що заклади, внаслідок неукладення з ними договорів (що призведе до відсутності фінансування), матимуть право не надавати безоплатну медичну допомогу. Крім того, можна зробити припущення, що в результаті запровадження припису ч. 3 ст. 18 головні розпорядники бюджетних коштів отримають право на власний розсуд визначати укладати чи не укладати їм договори з державними та комунальними закладами охорони здоров’я.
Звертаємо також увагу, що в оновленій редакції ч. 5 ст. 18 залишається припис, згідно з яким «всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями і окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги у сфері охорони здоров’я». При цьому у самому проекті визначення поняття «послуги у сфері охорони здоров’я», або перелік таких послуг не наводиться, що, на думку управління, є істотним недоліком. Адже у Рішенні Конституційного Суду України від 29 травня 2002 р. № 10-рп/2002 розмежовуються поняття «медична допомога» та «медичні послуги». Стосовно медичної допомоги у цьому Рішенні зазначено, що «порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені законом».
У ч. 5 ст. 18 Основ пропонується залишити без змін положення, згідно з яким «кошти, не використані закладом охорони здоров’я, не вилучаються і відповідне зменшення фінансування на наступний період не проводиться». Таке положення потребує узгодження з вимогами ст. 57 Бюджетного кодексу України, яка врегульовує порядок закриття рахунків після закінчення бюджетного періоду. Крім того вважаємо, що питання такого змісту має врегульовуватися виключно Бюджетним кодексом України, саме яким визначаються правові засади функціонування бюджетної системи України, її принципи, основи бюджетного процесу і міжбюджетних відносин та відповідальність за порушення бюджетного законодавства.
Недостатньо чітким виглядає визначення терміну «медичне обслуговування» — «діяльність закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою». Зокрема, за змістом останнього не можна дійти висновку про те, яка саме діяльність у зазначеній вище сфері кваліфікується як «медичне обслуговування».
Окремі терміни (наприклад, «інші медичні працівники» (ч. 3 ст. 33), «нормативи навантаження лікуючих лікарів» (абз. 8 п. 12), «лікарні інтенсивного лікування», «лікарні відновного (реабілітаційного) лікування», «лікарні планового лікування», «центр первинної допомоги», «хоспіси» (абз. 2 ч. 2 ст. 35-2), «центри з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичні центри» (абз. 3 ч. 2 ст. 35-2), «госпітальний округ» (ч. 10 ст. 35-2), на думку управління, потребують визначення на рівні закону.
З огляду на викладене, положення Основ законодавства України про охорону здоров’я потребують комплексного (а не фрагментарного) коригування з урахуванням вимог Конституції України та інших законодавчих актів, які були прийняті у розвиток її положень.
За матеріалами www.rada.gov.ua
