Актуальность
Депрессия входит в число ведущих заболеваний, составляющих показатель глобального бремени болезней, а к 2030 г., согласно актуальным прогнозам, может занять первенство среди причин нетрудоспособности в странах с высоким уровнем дохода.
В лечении пациентов с указанным состоянием препараты группы антидепрессантов по-прежнему остаются первой линией терапии. По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании (National Health Service), число рецептов, выписываемых на препараты данной группы, резко возросло, увеличившись на 6,8% (3,9 млн единиц) в течение 2014–2015 гг. (всего 61 млн единиц). Несмотря на это сохраняется ситуация, при которой многие пациенты не отвечают на подобную фармакотерапию. Так, согласно результатам одного из масштабных клинических испытаний антидепрессантов STAR*D, половина пациентов, принимающих один препарат, не испытывают улучшения своего клинического состояния после 12–14 нед терапии.
С учетом этого в лечении пациентов с резистентностью состояния на фоне монотерапии все чаще применяют сочетанные стратегии, объединяющие применение миртазапина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).
Материалы и результаты исследования
В недавнем крупном клиническом исследовании при участии научных сотрудников Медицинских школ нескольких британских университетов — Бристоля (University of Bristol), Эксетера (University of Exeter), Киля (Keele University), Манчестера (University of Manchester), а также Медицинской школы Халл-Йорк (Hull York Medical School), Великобритания, — проведена оценка эффективности применения комбинации миртазапина с СИОЗС или СИОЗСН у пациентов, которые сохраняют проявления депрессии после 6 нед лечения традиционным антидепрессантом (СИОЗС или СИОЗСН). По результатам сравнительного анализа установлено, что указанная комбинация не более эффективна в устранении симптомов подавленности, чем применение плацебо, на основании чего эксперты пришли к заключению о необходимости пересмотра подобных комбинированных стратегий терапии при депрессивных расстройствах. Кроме того, в указанном клиническом испытании, финансируемом Национальным институтом исследований в области здравоохранения (National Institute for Health Research), Великобритания, также продемонстрировано, что пациенты, применяющие миртазапин в комбинации с другим антидепрессантом, имели более неблагоприятные последствия и чаще прекращали лечение, чем те, которые принимали антидепрессант и плацебо.
В исследовательском проекте участвовали лица в возрасте старше 17 лет (n=480), обратившиеся к специалистам первичной медико-санитарной помощи и применяющие препараты ряда СИОЗС или СИОЗСН в связи с установленным диагнозом депрессивного расстройства в течение как минимум 6 нед. На момент начала клинического исследования пациенты все еще испытывали симптомы подавленности и другие проявления указанного состояния, что подтверждено при оценке каждого из них по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (International Classification of Diseases — ICD-10). Таким образом, все 480 пациентов продолжали принимать назначенный ранее препарат (СИОЗС или СИОЗСН) и при этом были рандомизированы в одну из двух групп — с дополнительным назначением миртазапина либо плацебо. Ни пациенты, ни исследователи не были уведомлены о специфике группы, в которую был распределен тот или иной пациент. Оценку клинического состояния пациентов проводили на 12-; 24- и 52-й неделе наблюдения, анализируя динамику проявлений депрессивного расстройства.
Так, через 12 нед от начала исследования у менее чем 40% пациентов наблюдалось уменьшение выраженности симптомов состояния вполовину от исходного уровня. Установлены недостоверные различия в пользу группы лиц, применяющих дополнительно миртазапин, однако подобные изменения не имели клинической значимости и не позволяли исключить отсутствие эффективности комбинированной стратегии. Оценка результативности терапии в более поздние сроки наблюдений выявила еще менее значимые различия между группами без каких-либо доказательств эффективности для пациентов в долгосрочной перспективе.
Согласно актуальным рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенствования (The National Institute for Health and Care Excellence — NICE), Великобритания, план терапии депрессивного расстройства требует пересмотра, если после 4–6 нед лечения не было позитивного ответа на фармакотерапию.
В действительности практика сочетанного применения миртазапина значимо расширилась по причине поиска клиницистами эффективных способов лечения пациентов, не отвечающих на применение единичных антидепрессантов. Кроме того, в ранее проведенных мелкомасштабных исследованиях получены подтверждения о возможной эффективности таких комбинаций.
Комментируя результаты новой работы, один из руководителей исследования на базе Бристольского университета доктор Дэвид С. Кесслер (David S. Kessler) объяснил: «Состояние половины пациентов, обращающихся за лечением к специалистам первичной медико-санитарной помощи и принимающих антидепрессанты, остается неизменным, несмотря на четкое следование плану терапии. До настоящего времени все еще недостаточно информации относительно лечения пациентов с резистентными к терапии формами депрессивных расстройств. В проведенном нами исследовании установлено отсутствие значимых клинических преимуществ от применения миртазапина по сравнению с плацебо в дополнение к препаратам группы СИОЗС или СИОЗСН у пациентов первичной медико-санитарной помощи с устойчивыми к лечению формами депрессии. Кроме того, выявлена неблагоприятная переносимость назначений подобных сочетаний».
Выводы
Подводя итоги, исследователи подчеркнули необходимость тщательной оценки врачами первичной медико-санитарной сети ожидаемых эффектов и рисков применения миртазапина в качестве второго препарата у пациентов с резистентными формами депрессии. Важность такого внимательного подхода особенно значима ввиду существования оправданных альтернатив, таких как когнитивно-поведенческая терапия, которая, как доказано ранее, эффективна в этой группе пациентов.
- Kessler D.S., MacNeill S.J., Tallon D. et al. (2018) Mirtazapine added to SSRIs or SNRIs for treatment resistant depression in primary care: phase III randomised placebo controlled trial (MIR). BMJ, Oct. 31 [Epub. ahead of print].
- University of Bristol (2018) Drug combination for treatment resistant depression no more effective than single. ScienceDaily, Nov. 1.
Наталья Савельева-Кулик
