Кардиохирургия: мини-инвазивные технологии. За и против | Український Медичний Часопис

Сокращение хирургической травмы путем уменьшения размера хирургического доступа при разрезе кожи в абдоминальной хирургии радикально изменило парадигму лечения и улучшило его результаты. В кардиохирургии также были предприняты определенные усилия по внедрению мини-инвазивных технологий, но, в отличие от абдоминальной хирургии, столь разительных результатов, а тем более имеющих доказательную базу, не получено. Кроме того, в кардиохирургии любая потенциальная выгода напрямую связана с такими технологическими атрибутами, как длительность перфузии (искусственного кровообращения), время пережатия аорты, а также безопасность самого доступа и полнота визуализации сердца, чего мини-инвазивная хирургия по большей части лишена. По крайней мере в сегодняшнем ее состоянии. Тем не менее в отдельных ситуациях полученные результаты лечения с использованием мини-инвазивной техники были эквивалентны и сопоставимы с традиционной техникой доступа через срединную стернотомию (доступ по Мильтону (Milton), 1897 г. — Прим. ред.). Из года в год число центров, использующих в своем арсенале технику мини-инвазивного доступа при лечении кардиальной патологии, увеличивается. Это по большей части касается изолированного вмешательства на митральном или аортальном клапанах. На сегодняшний день почти половина всех изолированных вмешательств на митральном клапане в Германии и примерно одна четвертая в США выполняются из мини-инвазивного доступа. В то время как еще десять лет тому это цифра была вдвое меньше. Начиная с 90-х годов прошлого столетия мини-инвазивная кардиохирургия стала все шире применяться и на сегодня она может быть использована в качестве основного подхода для изолированной замены клапана у большинства пациентов.

В приведенном обзоре авторы ставили себе целью всесторонне рассмотреть с позиции безопасности, эффективности, надежности и экономической целесообразности мини-инвазивные методики в кардиохирургии по сравнению с традиционным хирургическим доступом из срединной стернотомии. Исследование выполнено под руководством профессора Торстена Денста, Отделение кардиоторакальной хирургии, Университетская больница Йены, Университет Фридриха-Шиллера, Йена, Германия (Torsten Doenst, Department of Cardiothoracic Surgery, Jena University Hospital, Friedrich-Schiller Universität, Jena), и опубликовано в журнале «Немецкой медицинской ассоциации» («Deutsches Ärzteblatt International») в 2017 г.

Материал

Для анализа отобраны результаты лечения больных кардиохирургического профиля с применением мини-инвазивных методов. Анализ проведен на основе соответствующих рандомизированных исследований, представленных в базах данных MEDLINE и PubMed, а также отобранных с помощью поисковой системы Google Scholar.

Из более чем 10 000 сообщений, представленных в литературных источниках по мини-инвазивному лечению кардиохирургических пациентов, для анализа отобрано 7 проспективных рандомизированных контролируемых исследований по замене аортального клапана (477 пациентов) и 3 — по замене митрального клапана (340 пациентов).

Клапанная хирургия

Имеющиеся данные сравнительного анализа мини-инвазивного метода по замене клапанов сердца в рандомизированных контролируемых исследованиях не выявили различия в периоперационной смертности, хотя количество наблюдений было недостаточным. При этом не установлено статистически достоверной разницы непосредственных результатов лечения. Хотя и существовала более высокая вероятность осложнений (периоперационный инсульт, развитие осложнений при канюлировании бедренной артерии для подключения искусственного кровообращения), тем не менее их число значительно уменьшалось по мере накопления опыта и было минимально в центрах с достаточным опытом. При этом детальность искусственного кровообращения была заметно выше при протезировании митрального клапана. В целом же при мини-инвазивном вмешательстве объем кровопотери был меньше и время искусственной вентиляции легких короче. Риск развития инфекции грудины также был ниже. В то же время авторы подчеркивают, что на результат влияет искусственный отбор пациентов для этой процедуры, не дающий возможности всесторонней оценки. Ниже приведены показания к мини-инвазивной кардиохирургии.

Показания к проведению клапанной хирургии:

замена трехстворчатого клапана, особенно у пациентов группы повышенного риска или при повторных вмешательствах;
повторные вмешательства при замене митрального клапана, особенно с применением фибрилляции и без пережатия аорты;
повторные вмешательства у пациентов после раневой инфекции грудины или при ее отсутствии;
у пациентов с избыточной массой тела (патологическим ожирением) для предупреждения развития нестабильности грудной клетки;
пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек;
пациенты с легочной гипертензией, тяжелым остеопорозом;
пациенты с тромбофилией.

Ограничения для мини-инвазивной клапанной и коронарной хирургии:

диффузное поражение коронарного русла с плохой периферической перфузией;
кальциноз клапанного кольца митрального клапана;
выраженная недостаточность сократительной функции левого желудочка;
выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
кальциноз восходящей аорты (фаянсовая аорта);
патологически узкая аорта (<25 мм в диаметре).

При этом в исследовании подчеркивается, что согласно имеющимся данным повторные вмешательства по замене клапанов, особенно на фибриллирующем сердце, более безопасны (коэффициент риска 2,67, доверительный интервал 95% с 1,18 до 6,03 соответственно для традиционной и мини-инвазивной хирургии), а отдаленные результаты лучше. У этих пациентов средний показатель согласно NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца) был улучшен более чем на 1 балл через год после операции.

Аналогичные результаты получены при анализе данных в коронарной хирургии. Благодаря последним разработкам специальных грудных ретракторов и минимально инвазивных инструментов стало возможным проведение полной реваскуляризации миокарда левого желудочка из мини-доступа (MIDCAB в английской транскрипции). При этом проходимость маммарного анастомоза составила 100%, а венозного трансплантата — 92% спустя 6 мес. Единственным недостатком можно считать высокую техническую сложность для освоения хирургом.

Анестезиологическое обеспечение

Хотя специальные анестезиологические аспекты до сих пор не изучались изолированно, показатели вторичных конечных точек, такие как продолжительность пребывания в реанимации, необходимость переливания крови и частота раневых инфекций, были ниже или не превышали таковых традиционного вмешательства. Это способствовало ранней экстубации и меньшему числу случаев развития сердечной слабости после операции. Такие осложнения, как сохраняющаяся длительная послеоперационная боль в груди или развитие нестабильности грудины, отсутствовали и практически не требовали длительного применения анальгетиков.

В заключение авторы обзора подчеркивают, что за последнее десятилетие обычная операция на сердце претерпела значительные изменения. Разработанное современное оснащение для проведения изолированных и комбинированных мини-инвазивных вмешательств по замене сердечных клапанов, а также полной реваскуляризации миокарда в большинстве случаев дает возможность отойти от травматичного традиционного срединного хирургического доступа.

Несмотря на недостаточное количество проспективных рандомизированных исследований этой проблемы, не позволяющее сделать окончательный вывод, на сегодня мини-инвазивная кардиохирургия способна демонстрировать как минимум равные клинические результаты с традиционной хирургией на сердце или же не хуже таковых.

Doenst T., Diab M., Sponholz C. et al. (2017) The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery. Dtsch. Arztebl. Int., 114(46): 777–784 (doi: 10.3238/arztebl.2017.0777).

Александр Осадчий