Введение
Антитромботическая профилактики у пациентов с нарушением сердечного ритма на сегодня является неотъемлемой частью медикаментозной стратегии снижения риска развития тромбоэмболических осложнений. Она детально разработана для многих клинических ситуаций у лиц с нарушением сердечного ритма. При этом информация, регламентирующая четко обоснованные требования к антикоагуляции при абляции фибрилляции предсердий, отсутствует. Абляция на сегодняшний день является наиболее эффективным методом немедикаментозного лечения при нарушении сердечного ритма и фибрилляции предсердий в том числе. Нет также и строго разработанных предложений о применении наиболее целесообразного антикоагулянтного средства для клинической профилактики возможных тромбоэмболических осложнений при проведении абляции. Работа выполнена под руководством Марии Бринкмайер-Теофанопулу (Maria Brinkmeier-Theofanopoulou, Medizinische Klinik IV, Städtisches Klinikum Karlsruhe, Academic Teaching Hospital of the University of Freiburg, Karlsruhe, Germany) Университетская клиника, Карлсруэ, Германия. Результаты исследования опубликованы в «BMC Cardiovascular Disorders» («Кардиовскулярная патология») в 2018 г. В настоящей статье приведены результаты одноцентрового исследования безопасности и эффективности пероральной антикоагуляции с применением различных групп антикоагулянтных препаратов и дана оценка их антитромботической эффективности, а также риску развития кровотечений.
Материал и методы исследования
Это ретроспективное обзорное одноцентровое исследование выполнено среди последовательных пациентов, которым проводили катетерную абляцию для устранения фибрилляции левого предсердия (ФЛП). В исследование включено 780 пациентов в возрасте старше 18 лет. Процедуру выполняли, в соответствии с Рекомендациями ESC по лечению ФЛП, через транссептальный доступ и с предварительным приемом пероральных антикоагулянтов по крайней мере за 3 нед до вмешательства. Пациентов распределили на три группы: 1) бриджинг-терапия — отмена приема антагонистов витамина К (АВК, phenprocoumon) и перевод на применение гепарина после достижения международного нормализованного отношения (МНО) ≤2 перед процедурой. Промежуточным препаратом был низкомолекулярный гепарин (НМГ) на период отмены АВК. Периоперационный антикоагулянтный статус контролировали введением нефракционированного гепарина с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на уровне 60–80ʹʹ до момента снятия давящей повязки с участка пункции бедренной вены. Последующее введение НМГ продолжалось сочетанно с приемом АВК до восстановления МНО на уровне ≤2,0; 2) в группе пациентов, получавших АВК фенпрокумон перед процедурой с МНО >2 и <3,5 в день процедуры, — непрерывный прием АВК; 3) постоянный прием прямых пероральных антикоагулянтов (ППА): группа состояла из пациентов, не прекращавших их прием с момента начала лечения до операции. Применяли: дабигатран (110 или 150 мг 2 раза в сутки; ривароксабан (15 или 20 мг 1 раз в сутки; апиксабан 2,5 или 5 мг 2 раза в сутки). Оценка предполагала определение частоты развития кровотечений, тромбоэмболических событий, а также безопасной дозы гепарина.
Результаты анализа свидетельствуют, что в ближайший период после процедуры, 48 ч, наиболее часто осложнения происходили в группе бриджинг-терапии по сравнению с группами, где применяли АВК и ППА (отношение шансов (ОШ) 3,42, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,29–9,10 и ОШ 3,01, 95% ДИ 1,19–7,61 соответственно) и более высокой их частотой при сравнении в группах непрерывного приема как АВК, так и ППА (OШ 4,86, 95% ДИ 1,56–15,99 и OШ 4,466, 95% ДИ 1,52–13,67 соответственно). Развитие сосудистых осложнений также отмечали с большей частотой в бриджинг-группе по сравнению с АВК И ППА (OШ 2,92, 95% ДИ 0,58–14,67 и OШ 9,72, 95% ДИ 1,00–94,43 соответственно). Выявленная частота осложнений, характерных для применения антикоагулянтных препаратов, включая и цереброваскулярную патологию, все же была на порядок ниже, чем при бриджинг-терапии: (OШ 1,14, 95% ДИ 0,44–2,92 и OШ 1,21, 95% ДИ 0,27–5,45 соответственно). При этом транзиторные нарушения мозгового кровотока отмечены только в группе ППА и бриджинг-терапии, в то время как такие осложнения, как инсульт, отмечали только в группе АВК. Геморрагические осложнения были незначительны (гемоперикард, сосудистые осложнения и гастроинтестинальные кровотечения) и не требовали дополнительного медицинского вмешательства.
Заключение
Полученные результаты подтверждают, что непрерывный способ применения антикоагуляции при абляции ФП с использованием АВК и ППА имеет лучший профиль безопасность/польза по сравнению с методом бриджинг-терапии, при которой риск развития осложнений повышается в 4,5 раза и требует осторожного использования в клинической практике, а по возможности — вовсе избегать его применения.
- Brinkmeier-Theofanopoulou M., Tzamalis P., Wehrkamp-Richteret S. et al. (2018) Periprocedural anticoagulation during left atrial ablation: interrupted and uninterrupted vitamin K-antagonists or uninterrupted novel anticoagulants. BMC Cardiovasc. Dis., 18:71 (doi.org/10.1186/s12872-018-0804-6).
Александр Осадчий
