Антитромботическая профилактика у пациентов с фибрилляцией предсердий и множественными хроническими заболеваниями | Український Медичний Часопис

Неклапанную фибрилляцию предсердий (ФП) выявляют у 3 млн пациентов в Соединенных Штатах Америки. При этом ФП повышает риск развития инсульта в 3–5 раз. В течение нескольких десятилетий варфарин был единственным антикоагулянтом, доказавшим свою эффективность для профилактики риска развития инсульта, снизив его частоту на 60%. Тем не менее остается высокая частота развития различных осложнений при применении варфарина, прежде всего кровотечений. Это способствовало поиску новых антикоагулянтных средств. Разработка и внедрение в клиническую практику прямых пероральных антикоагулянтов (ППА), таких как дабигатран и ривароксабан, получило одобрение клинической пригодности для профилактики инсульта при ФП. Данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) подтверждают их эффективность, и в настоящее время их широко применяют в клинической практике. Тем не менее результаты, полученные в исследованиях, были не совсем полными для их экстраполяции при назначении этих препаратов пациентам с ФП и множеством хронических заболеваний. Так, в исследовании ROCKET в анализ было включено менее 15% пациентов с ФП, имевших риск инсульта по шкале CHADS₂ ≥5, а в исследовании RE-LY — менее ⅓ пациентов, имевших риск развития инсульта по шкале CHADS₂ ≥3, что существенно снижает качество оценки полученных результатов. Более того, также нет полной оценки результатов, полученных в РКИ эффективности применения ППА для профилактики повышенной частоты развития инсульта и риска кровотечений у пациентов с ФП высокого риска. Имеющиеся данные применения ППА позволяют утверждать, что их в большинстве случаев назначают пациентам с минимальным риском и числом сопутствующей патологии. В то же время пациенты с ФП высокого риска, имеющие значительное количество сопутствующих заболеваний, ассоциируются с повышенным риском инсульта и развития кровотечения. Они составляют около половины пациентов с вновь выявленной ФП, поэтому оценка эффективности и безопасности применения ППА у этой категории больных крайне важна.

Этому посвящено настоящее исследование, проведенное под руководством Амджад Ментис (Amgad Mentias, Division of Cardiovascular Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City), отдел сердечно-сосудистой медицины Университетской клиники Айова, США. В работе выполнена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения ППА и варфарина у пациентов высокого риска с ФП в отношении частоты развития инсульта и риска кровотечений. Результаты опубликованы в «JAMA Network Open» («Журнал Американской медицинской ассоциации») в 2018 г.

Материал и методы исследования

В исследование включили 213 705 пациентов в возрасте старше 66 лет с диагнозом ФП, в соответствии с Международной классификацией заболеваний, используя диагнозы ICD-9-CM, код 427.31, в качестве первичного диагноза, без предшествующей ФП или применения антикоагулянтов в течение года до заболевания. Учитывали также сопутствующую патологию на фоне существующей ФП: дополнительные нарушения ритма (ICD-9-CM, код 427.X, без 427.3), кардиомиопатию (ICD-9, код 425.X), нарушение сердечной проводимости (ICD-9, код 426.X) и наличие искусственного водителя ритма (ICD-9, код V45.0 и V53.3).

Степень выраженности нарушения физического состояния на фоне сопутствующих заболеваний оценивали с использованием трех независимых систем оценки по трехбалльной системе:

А. Оценка по шкале CHA₂DS₂-VASc с градацией 0–9 баллов;

в 1 бал оценивали: застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст 65 лет–74 года, диабет, сосудистые заболевания (в том числе инфаркт миокарда или заболевания периферических артерий) и женский пол;
в 2 балла оценивали состояние после перенесенного инсульта, возраст ≥75 лет. Таким образом, пациенты были классифицированы на имеющие низкий (1–3 балла), умеренный (4–5 баллов) и высокий (≥6 баллов) риск инсульта.

В. Оценку риска кровотечения в течение года проводили по шкале HAS-BLED, градация 0–9 баллов;

в 1 балл оценивали: артериальную гипертензию, инсульт в анамнезе, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению в возрасте ≥65 лет, одновременное употребление алкоголя или наркотиков, заболевания печени и почечная недостаточность. Пациенты были классифицированы как имеющие низкий (≤1 балл), умеренный (2 балла) или высокий (≥3 баллов) риск кровотечения.

С. Смертность на фоне сопутствующей коморбидности оценивали с применением индекса Чарльсона, суммируя сопутствующие факторы с учетом риска смертности, включая: необъяснимую потерю массы тела, гемиплегию, злоупотребление алкоголем, опухоль, болезнь почек, метастатический рак, деменцию, аритмию, болезнь легких, коагулопатию, осложненный диабет, анемию, электролитные нарушения, заболевания печени, заболевания периферических сосудов, психоз, нарушение легочного кровотока, ВИЧ и/или СПИД и сердечную недостаточность. Балл отражал риск смерти. Исходя из этого, пациентов классифицировали как имеющих низкий (0–2 балла), умеренный (3–4 балла) или высокий (≥5 баллов) риск смерти.

Результаты

Дабигатран (150 мг 2 раза в сутки) применяли 21 979 пациентов (средний возраст — 75,8±6,4 года; 51,1% женщин); 23 177 пациентов (средний возраст — 75,8±6,4 года; 49,9% женщин) — ривароксабан (20 мг 1 раз в сутки) и 101 715 пациентов (средний возраст — 78,5±7,2 года, 57,3% женщин) — варфарин. После проведенного анализа результатов лечения в подгруппах не было различий в частоте развития инсульта от вида применяемого антикоагулянта. Риск больших кровотечений среди пациентов с сопутствующей патологией, применявших дабигатран и относящихся к умеренному и высокому риску, частота кровотечений была значительно ниже, чем в подгруппе варфарина (коэффициент риска [HR] — 0,62, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,47–0,83; p<0,001 по шкале CHA₂DS₂-VASc). При этом риск кровотечения был намного выше у пациентов, принимавших ривароксабан, по сравнению с применявшими дабигатран на фоне высокой и умеренной коморбидности (HR 1,24, 95% ДИ 1,04–1,48; p=0,02 и HR 1,28, 95% ДИ 1,05–1,56; p =0,01 соответственно). При этом в обеих группах, принимавших ППА, по сравнению с варфарином также отмечена более низкая летальность (HR 0,52–0,84).

Выводы

ППА также эффективны для профилактики развития инсульта среди пациентов с ФП и множественными сопутствующими заболеваниями, как и варфарин, при этом риск больших кровотечений был намного ниже. Применение дабигатрана и ривароксабана также обусловливает более низкий риск смертности у пациентов.

Mentias A., Shantha G., Chaudhury P. et al. (2018) Assessment of outcomes of treatment with oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and multiple chronic conditions a comparative effectiveness analysis. JAMA Network Open, 1(5): e182870 (doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.2870).

Александр Осадчий