Актуальность
Острая непроходимость тонкого кишечника является распространенным диагнозом у пациентов пожилого возраста, требующая неотложной хирургической помощи. Частота случаев повышается соответственно увеличению числа пациентов пожилого возраста в сообществе. Приблизительно у 10–12% пациентов в возрасте старше 65 лет, доставленных в отделение неотложной хирургии с диагнозом «острый живот», в последующем определяется тонкокишечная непроходимость. Это составляет более половины всех ургентных вмешательств в экстренной хирургии живота, требующей лапаротомии. Спаечный процесс в брюшной полости и частичный некроз петель тонкой кишки представляют две наиболее распространенные причины высокой частоты осложнений и летальности у 80% госпитализированных.
В последние годы достигнут определенный прогресс в диагностике и лечении при тонкокишечной непроходимости. Широкое внедрение компьютерной томографии (КТ) для диагностики острых заболеваний брюшной полости стало шагом вперед в выявлении этиологии обструкции кишечника. Применение водорастворимых контрастных средств значительно расширило точность диагностики и позволило на ранних этапах определять величину обструкции и исключить при этом полную непроходимость. Это привело к тому, что в последние годы около 70% пациентов с тонкокишечной непроходимостью лечатся консервативно. Кроме того, широкое распространение получила лапароскопическая хирургия. Ее внедрение в хирургическое лечение при тонкокишечной непроходимости также способствовало снижению послеоперационной заболеваемости и летальности.
При этом любое экстренное вмешательство у пациентов пожилого возраста по-прежнему сопровождается повышенной летальностью, а качество жизни после проведенного лечения для этих пациентов остается более актуальным вопросом, нежели продление жизни.
В приведенном обзоре обсуждаются конкретные проблемы диагностики и лечения при тонкокишечной непроходимости с позиции улучшения качества помощи и снижения летальности у пациентов пожилого возраста. Исследование проведено под руководством Экин Озтурк (Ekin Ozturk), отделение хирургии Медицинского центра Университета Радбуд, Неймеген, Нидерланды (Department of Surgery, Radboud University Medical Cente, Nijmegen, Netherlands). Результаты исследования опубликованы во «Всемирном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в 2018 г.
Материал и методы исследования
Работа выполнена по данным обзора литературы без проведения метаанализа из-за малого количества публикаций, посвященных анализу лечения при тонкокишечной непроходимости у пациентов пожилого и преклонного возраста. В анализ были включены сообщения, представленные в наукометрических базах PubMed, Cochrane и EMBASE. Всего отобрано 120 полнотекстовых статей, из которых в анализ включены 13 исследований, имевших качественный материал, касающийся лечения при тонкокишечной непроходимости у лиц пожилого возраста.
Старческая дряхлость — определение понятия и влияние на прогноз заболевания
Несмотря на отсутствие четкого понятия «дряхлость», она рассматривается как потеря и истощение жизненного резерва после незначительных физических или иных нагрузок, приводящих к высокому риску неблагоприятных исходов. Как пишут авторы исследования, этот показатель является более важной характеристикой общего состояния пациента, нежели возраст. Дряхлость не только является независимым предиктором ухудшения результатов относительно заболеваемости и смертности, но также определяет более высокий риск развития ухудшения функциональных результатов лечения. Для оценки степени жизнестойкости пациентов пожилого возраста целесообразно использовать шкалу дряхлости «CSHA Clinical frailty scale by Rockwood».
Пожилой возраст и заболеваемость
Пациенты старческого и преклонного возраста требуют тщательного обследования с участием мультидисциплинарной команды специалистов для уточнения сопутствующей патологии и ее влияния на процесс хирургического лечения. Уменьшение количества применимых лекарственных средств, равно как и малоагрессивное хирургическое вмешательство, может значительно повысить качество помощи. В мультидисциплинарной команде желательно иметь врача неотложной помощи и медицинскую сестру (координатора), хирурга, рентгенолога и врача-гериатра.
Особенности диагностики
Наиболее распространенными причинами тонкокишечной непроходимости являются спайки, опухоли и грыжи, выявляемые в более чем 90% случаев. При этом послеоперационные спайки составляют примерно 60% случаев. Довольно редко причина заболевания — болезнь Крона и желчные камни.
Необходимо помнить о высокой частоте неправильно установленного диагноза, которая с возрастом повышается и может составлять 52%. При этом такие показатели, как повышение температуры тела и лихорадочные состояния у лиц пожилого возраста, выявляют менее чем в 13% случаев, о чем необходимо помнить!!!
Важным диагностическим тестом у пациентов пожилого возраста, особенно в случае острого хирургического вмешательства, является КТ-обследование. Чувствительность и специфичность КТ-обследования составляет 90–98%, что особенно важно для подтверждения полной обструкции. Ее информативность составляет практически 100% при дополнительном использовании водорастворимого контраста.
Терапия при острой тонкокишечной непроходимости
Краеугольным камнем неоперативного лечения при острой тонкокишечной непроходимости на фоне спаечного процесса являются голодание, декомпрессия желудка с использованием назогастрального зонда и инфузионная терапия для восстановления потери жидкости и электролитов. Эти принципы оказания помощи являются общими для всех возрастных категорий пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью. Подобная тактика лечения у пациентов пожилого возраста эффективна у 70–90% из них. Назогастральная декомпрессия является на сегодня простым, доступными и эффективным методом лечения, несмотря на частую потребность смены зонда. Применение трехпроводного зонда с размещением его в просвете тонкого кишечника хоть и является более эффективным и современным методом лечения у пациентов пожилого возраста, имеет ряд ограничений, а именно: необходимость контроля и проведения трубки с помощью эндоскопа, седация пациентов и частое развитие галлюциногенного бреда у лиц пожилого возраста с риском досрочного извлечения зонда. Седация пациента пожилого возраста, да к тому же истощенного, дряхлого, чревата риском развития легочных осложнений и летального исхода.
Применение тактики голодания в его классическом виде на сегодня не актуально. Как правило, широко используется принцип парентерального питания для восполнения энергетических и пластических потерь.
Длительность консервативного лечения до решения вопроса о его эффективности и необходимости операции составляет 72 ч.
Тактика лечения при тонкокишечной непроходимости опухолевого генеза
Тонкокишечную непроходимость злокачественного генеза довольно часто диагностируют у пациентов пожилого возраста, и тем чаще, чем старше пациент. Независимо от возраста (гериатрического) прогноз неутешительный и плохой! Выживание в целом составляет около 5 мес после оперативного лечения и менее 3 мес — при раке органов малого таза.
Оперативное лечение при канцероматозе брюшной полости является абсолютно бесперспективным относительно непосредственных и ближайших результатов, а также приносящего облегчения при болевых проявлениях.
Таким образом, консервативная тактика остается единственным вариантом лечения, несмотря на высокую вероятность развития осложнений и низкой эффективности.
Оценка качества жизни и решение о проведении хирургического лечения
Для пациентов пожилого возраста вопросы качества жизни и физического состояния после проведенного лечения являются основополагающими для принятия решения об оперативном вмешательстве. К настоящему моменту рекомендаций, дающих четкий ответ на поставленный вопрос, нет. Из имеющихся данных только сохранение послеоперационного болевого синдрома изучали как причину ухудшения качества жизни и физического состояния. К тому же данные включали только пациентов в возрасте не старше 75 лет. И тем не менее полученные данные свидетельствуют о том, что продолжительность жизни для большинства пациентов отходит на последний план по сравнению с возможностью восстановления «полноценного физического здоровья» после проведенного хирургического лечения, как заключают авторы обзора.
Заключение
Несмотря на небольшое количество исследований по лечению острой непроходимости тонкого кишечника у пациентов пожилого возраста, можно заключить следующее:
- Наиболее важным аспектом терапии при тонкокишечной непроходимости пациентов пожилого возраста является восстановление полноценного физического состояния после проведенного лечения.
- КТ-сканирование является высокочувствительным и специфичным методом диагностики, особенно при использовании водорастворимого контраста.
- Наиболее частой причиной тонкокишечной непроходимости у пациентов пожилого возраста является спаечная болезнь. Опухоли, каловые холестериновые камни и грыжи — причина тонкокишечной непроходимости — чаще отмечаются в старческой возрастной группе.
- У ослабленных, дряхлых пациентов пожилого возраста высока вероятность развития осложнений, смертности и послеоперационного физического спада.
- Клиническая симптоматика у лиц пожилого возраста имеет атипические проявления.
- Продолжительность консервативного лечения должна быть минимальна в том случае, когда ее эффективность не выявляется в первые часы.
- Консервативную терапию как паллиативную меру следует рассматривать у пациентов с непроходимостью тонкого кишечника опухолевого гененза.
- Ozturk E., van Iersel M., Stomme M.W.J. et al. (2018) Small bowel obstruction in the elderly: a plea for comprehensive acute geriatric care. World J. Emerg. Surg. (doi.org/10.1186/s13017-018-0208-z).
Александр Осадчий
