Актуальность
Приоритетность мнения клинициста в составлении плана лечения заболевания и предоставлении пациенту информации о спектре возможных терапевтических вариантов не вызывает сомнений. Однако влияет ли согласие и осознанный выбор пациента на эффективность проводимого лечения или это лишь формальная грань терапевтического альянса? По данным многолетнего клинического исследования, посвященного сравнительной оценке медикаментозного лечения и психотерапии в коррекции проявлений посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), стало известно, что лечение пациентов, самостоятельно выбирающих фармакологический подход или психотерапию, более эффективно по сравнению с пациентами, не имеющими такой возможности и выполняющими терапевтические назначения лечащего врача формально. Работа, опубликованная в издании «American Journal of Psychiatry» 19 октября 2018 г., является первым крупномасштабным проектом, позволившим оценить влияние предпочтений пациентов с ПТСР на эффективность их лечения с применением методов когнитивно-поведенческой терапии или фармакотерапии препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Материалы и результаты исследования
Исследование под руководством сотрудников Вашингтонского университета (University of Washington), США, проводилось в амбулаторных клиниках Сиэтла и Кливленда. По предварительным оценкам стало известно, что каждая из форм вмешательств — фармакотерапия с применением сертралина или одно из направлений психотерапии — были эффективны в уменьшении выраженности клинических проявлений ПТСР в период терапии, причем улучшения сохранялись по меньшей мере два года спустя. Однако в дополнение к этому установлено, что у пациентов, имевших возможность выбора между двумя предполагаемыми формами терапии, наблюдались более выраженные улучшения клинического состояния и большая приверженность терапии.
В исследовании приняли участие 200 взрослых пациентов с хроническим вариантом ПТСР. В начале терапии каждому из участников была предоставлена возможность выбора того или иного направления вмешательств — лекарственного лечения или 10-недельного курса когнитивно-поведенческой терапии. Дизайн исследования предполагал двойную рандомизацию. Это означало, что участники были случайным образом распределены в одну из групп. В первой группе пациенты имели возможность получать индивидуально выбранный тип лечения, тогда как в параллельной группе пациентам случайным образом назначали тот или иной вариант лечения без учета личных предпочтений. Все добровольцы были клинически обследованы для оценки симптомов ПТСР. Также были учтены результаты самоотчетов пациентов об эмоциональном статусе и поведенческих проявлениях. Оценку статуса участников исследования проводили до начала терапии, непосредственно по ее завершении, а также через 3, 6, 12 и 24 мес после окончания лечения.
По результатам анализа статистических данных 61% пациентов высказали предпочтения в пользу длительной экспозиционной терапии. Указанный вариант когнитивно-поведенческой терапии часто применяется для преодоления состояний, связанных с ПТСР, поскольку побуждает пациентов говорить о том, что с ними происходит, изучать стратегии преодоления и исследовать свои мысли и чувства, постоянно приближаясь к травматическим событиям и воспоминаниям о них. Оценивая эффективность лечения, исследователи установили, что по окончании двухлетнего периода с момента завершения терапии среди участников, прошедших курс длительной экспозиционной терапии, около 70% преодолели свое исходное дисфункциональное состояние, связанное с ранее установленным диагнозом ПТСР. В то же время в группе пациентов, принимавших сертралин, эти показатели достигали 55%. Такие результаты позволили исследователям прийти к заключению, что каждая из предложенных терапевтических стратегий была эффективна, однако избранный вариант психотерапии продемонстрировал небольшое преимущество.
При оценке влияния возможности выбора интервенций на итоговую эффективность лечения установлено, что среди пациентов, имевших возможность выбора, 74% участников преодолели свое состояние и были избавлены от диагноза ПТСР два года спустя с момента начала терапии. Из тех же пациентов, которые предпочли бы психотерапевтическое лечение, однако получали фармакотерапию, лишь 37% лиц смогли достичь здорового психологического функционирования.
Кроме того, около 75% участников, которые проходили терапию в соответствии с выбранным ими вариантом лечения, успешно завершили курс. В то же время более половины из тех, которые выполняли терапевтические назначения формально, не смогли пройти полный курс лечения.
Выводы
Подводя итоги работы, исследователи отметили, что полученные результаты указывают на важность адаптации вариантов терапии ПТСР к установкам пациента. Учитывая же тот факт, что предпочтительные варианты лечения приносят значимо большую пользу, новые данные могут послужить основой разработки рекомендаций по персонализированной терапии пациентов с ПТСР.
- University of Washington (2018) PTSD symptoms improve when patient chooses form of treatment. ScienceDaily, Oct. 19.
- Zoellner L.A., Roy-Byrne P.P., Mavissakalian M. et al. (2018) Doubly randomized preference trial of prolonged exposure versus sertraline for treatment of PTSD. Am. J. Psychiatry, Oct. 19 [Epub. ahead of print].
Наталья Савельева-Кулик
