Актуальность
Разрыв межжелудочковой перегородки (МЖП) считается одним из наиболее опасных и жизнеугрожающих осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ). Основным методом лечения является хирургический, хотя и сопровождается по-прежнему высоким риском периоперационных осложнений и летальностью. Но развитие современных технологий жизнеобеспечения позволило изменить парадигму лечения этого грозного осложнения. Это стало возможным за счет внедрения в клиническую практику экстракорпоральной механической поддержки сердечной деятельности и чрескожного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
В связи с внедрением в повседневную кардиологическую практику методики перкутанной реваскуляризации при ОИМ риск формирования постинфарктных ДМЖП постепенно снижался: с 1–3% при медикаментозном лечении до 0,17–0,31% при современной стратегии перкутанного стентирования. Своевременное восстановление нормального кровотока по инфарктсвязанной артерии предотвращает гибель миокарда левого желудочка и снижает риск формирования ДМЖП в зоне поражения. В то же время риск развития постинфарктного ДМЖП всецело обусловлен несвоевременностью реперфузии, а плохая перспектива лечения уже сформированного дефекта ставит серьезную задачу для клиницистов и кардиологов. Более того, редкость развития данного осложнения делает установление диагноза несвоевременным, ограничивая доставку пациентов в те центры, где накоплен опыт лечения постинфарктных ДМЖП.
В представленном обзоре авторы Амит Гоял (Amit Goyal) и Вену Менон (Venu Menon) попытались всесторонне изложить имеющиеся представления о проблеме лечения этого серьезного осложнения. Статья опубликована в «Журнале Американского колледжа кардиологии» («Journal of the American College of Cardiology») в 2018 г.
Патологическая анатомия
Время образования ДМЖП и его месторасположение тесным образом связаны с нарушением кровоснабжения соответствующей зоны миокарда. Как правило, постинфарктный ДМЖП является следствием окклюзии соответствующей инфарктзависимой артерии, кровоснабжающей стенку левого желудочка и область перегородки с развитием трансмурального инфаркта миокарда (ИМ). Как правило, дефект перегородки формируется в проекции передней нисходящей артерии или правой коронарной артерии. Классификация постинфарктных ДМЖП укладывается в классификацию, предложенную Беккер и ван Мантхем. Необходимо помнить временные рамки разрыва: это первые часы от момента развития ИМ либо спустя 3–5 дней и позже. Это значительно снижает настороженность персонала в плане подозрения развития грозного осложнения. К неблагоприятным прогностическим маркерам развития ДМЖП относят: пожилой возраст, женский пол, перенесенный инсульт в анамнезе, длительно сохраняющееся повышение ST и кардиальных маркеров, тахикардию, гипотензию и высокий класс острой сердечной недостаточности по шкале Killip, отсутствие полной реваскуляризации на госпитальном этапе. Окклюзия передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии наиболее часто ассоциируется с образованием ДМЖП: соответственно 42 и 46% случаев. Морфологически передние дефекты более просты, формируются в апикальной области на одинаковом расстоянии по обе стороны от перегородки. В то же время задние дефекты имеют более сложную форму, распространяясь в область базальной части перегородки, принимая закругленный вид. При этом гемодинамические расстройства после формирования ДМЖП не зависят от его местоположения.
В зависимости от тяжести ИМ, величины сброса шунтируемой крови слева направо и дисфункции правого желудочка клиническая картина может иметь проявления от подострой стадии сердечной недостаточности до формирования кардиогенного шока. Главным диагностическим критерием может служить наличие остро развившегося систолического шума. Из инструментальных методик наиболее информативны: трансторакальная эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография при недостаточной визуализации, особенно при задних дефектах. В сомнительных случаях показана вентрикулография.
Лечебная тактика
Оперативное лечение в случае развития кардиогенного шока рассматривается как операция по жизненным показаниям! При этом оптимальные временные рамки оперативного лечения остаются крайне неопределенными. Несмотря на то что Американским колледжем кардиологии и Американской ассоциацией сердечно-сосудистых заболеваний в 2013 г. рекомендовано экстренную хирургическую операцию независимо от состояния гемодинамики, все же до настоящего времени сроки ее выполнения остаются спорными. Риск летального исхода всецело определяется исходным развитием гемодинамической нестабильности и степени зрелости тканей после перенесенного некроза в зоне реконструкции. По данным Общества торакальных хирургов, общая внутрибольничная 30-дневная смертность составляет 42,9%. При этом в случае отсроченной операции результаты значительно улучшались: 54% — операция на протяжении 7 дней ОИМ и 18,4% — спустя 7 дней.
Поэтому при контролируемой гемодинамике оперативное лечение сформированного ДМЖП может быть отсрочено до более позднего времени.
У стабильных, но неоперабельных пациентов может рассматриваться чрескожное окклюдерное закрытие дефекта. Риск летального исхода при этом составляет 32%, что может рассматриваться как неплохой результат. Размер дефекта при этом не должен превышать 15 мм. Очевидным достижением методики может быть значительно более низкая летальность у пациентов с кардиогенным шоком: 38% при окклюдерном закрытии и 87% при хирургическом вмешательстве. В то же время необходимо иметь в виду, что большой дефект перегородки, почечная недостаточность и выраженная дисфункция правого желудочка делают бесперспективной операцию и любое иное вмешательство.
Наличие временных устройств поддержки сердечной деятельности революционизировало стратегию лечения пациентов с кардиогенным шоком, имеющих ДМЖП. Методика предполагает поддержку жизнедеятельности пациентов путем веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (ЭКМО), позволяющей 1) стабилизировать гемодинамику; 2) восстановить или предотвратить поражение жизненно важных органов; 3) восстановить коагуляционную функцию крови после двойной антитромбоцитарной терапии; 4) применить стратегию моста к операции. Таким образом, на сегодня ЭКМО имеет рекомендацию класса IIa (уровень доказательности C) в качестве моста у пациентов с постинфарктным ДМЖП и кардиогенным шоком.
Пациенты с выраженной почечной недостаточностью, большим анатомическим дефектом должны быть переведены с помощью средств механической поддержки для возможной трансплантации или подсоединения к аппарату искусственного левого желудочка.
Заключение
Постинфарктный ДМЖП — редкое осложнение с крайне неблагоприятным прогнозом, поскольку сроки оперативного вмешательства напрямую зависят от момента развития ИМ и ДМЖП. После установления диагноза лечебная тактика предполагает закрытие дефекта с использованием всего имеющегося арсенала лечебных средств: хирургическое вмешательство, окклюдерное закрытие и механическая поддержка жизнеобеспечения. ЭКМО может рассматриваться как наиболее перспективная методика жизнеобеспечения пациентов для создания условий для их подготовки к радикальному вмешательству.
- Goyal A., Menon V. (2018) Contemporary Management of Post-MI Ventricular Septal Rupture. JACC Cardiology, Jul. 30.
Александр Осадчий
