Антитромботическая терапия
Новые оральные антикоагулянты (не антагонисты витамина К) могут стать привлекательным выбором для профилактики инсульта у лиц без фибрилляции предсердий, потенциально подверженных кардиоэмболии, но только если некоторые представители этой группы препаратов не несут более высокого риска развития внутричерепного кровоизлияния по сравнению с ацетилсалициловой кислотой.
Внутричерепное кровоизлияние является серьезным осложнением при назначении антитромботической терапии пациентам, поскольку оно ассоциировано с высокой смертностью или низким качеством дальнейшей жизни, что может нивелировать преимущества антитромботического лечения при основных ишемических событиях. Это может побуждать клиницистов к назначению ацетилсалициловой кислоты, когда есть показания к применению орального антикоагулянта. Тем не менее в одном из крупных исследований пациентов с фибрилляцией предсердий показано, что апиксабан в дозе 5 мг дважды в сутки не приводит к повышению частоты развития внутричерепного кровоизлияния по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и, более того, снижает риск развития инсульта, тем самым делая ацетилсалициловую кислоту (с ее гораздо меньшим нейропротекторным потенциалом) менее жизнеспособным терапевтическим вариантом у лиц с фибрилляцией предсердий даже с точки зрения безопасности.
Цель и методы исследования
Однако при этом важно понимать, что все новые оральные антикоагулянты различаются между собой профилем эффективности и безопасности. Показано, что 15 мг ривароксабана 1 раз в сутки значительно повышает риск развития внутричерепного кровоизлияния у пациентов с эмболическим инсультом неясного генеза. И хотя в целом как новые оральные антикоагулянты, так и ацетилсалициловая кислота оказывают протективные свойства в различных сосудистых руслах, в отдельных клинических ситуациях они могут быть в разной степени успешны. В связи с этим ученые Соединенных Штатов Америки и Тайваня провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований для оценки риска развития внутричерепного кровоизлияния при применении новых оральных антикоагулянтов по сравнению с ацетилсалициловой кислотой при любых медицинских показаниях.
Для этого ученые проанализировали различные электронные базы данных исследований по следующим критериям: рандомизированный клинический дизайн, наличие сравнения оговариваемых препаратов, данные о внутричерепном кровоизлиянии в качестве конечной точки, продолжительность лечения не менее 3 мес. Когда сравнение отдельных новых оральных антикоагулянтов (например дабигатрана и эдоксабана) с ацетилсалициловой кислотой было недоступным, ученые анализировали исследования, сравнивающие дабигатран или эдоксабан с варфарином, а также ацетилсалициловую кислоту с варфарином, для получения косвенного сопоставления между дабигатраном или эдоксабаном и ацетилсалициловой кислотой.
Результаты
Ученые идентифицировали 5 подходящих исследований с почти 40 тыс. испытуемых. Выявлено, что в исследуемой популяции дозировка 15 мг либо 20 мг ривароксабана однократно в сутки ассоциируется со значительно большим риском развития внутричерепного кровоизлияния по сравнению с ацетилсалициловой кислотой. В то же время дозировки 5 мг апиксабана дважды в сутки, 10 мг ривароксабана однократно либо по 5 мг дважды в сутки не показали повышения риска. Кроме того, непрямые сравнения подразумевают, что дабигатран в дозах 110–150 мг два раза в сутки и эдоксабан в дозах 30–60 мг однократно могут иметь сопоставимые с ацетилсалициловой кислотой риски развития внутричерепного кровоизлияния, хотя такие результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия прямых сравнений в любом рандомизированном клиническом исследовании.
Ограничения
1. В исследованиях не всегда удается исключить предвзятость.
2. Качество доказательств оценено как умеренное.
3. Внутричерепное кровоизлияние является преобладающим среди инсультов в азиатской популяции, поэтому необходимо уточнить риски развития этого осложнения антитромбоцитарной терапии у азиатских индивидуумов.
4. Ученые использовали исследования, в которых предоставлялись данные об основных кровотечениях, а при этом могут использоваться разные дефиниции, хотя это мало повлияло на общие результаты метаанализа.
Итоги
В заключение исследователи пришли к выводам, что в этом метаанализе рандомизированных клинических исследований, сравнивающих по всем показаниям отдельные новые оральные антикоагулянты и ацетилсалициловую кислоту, выявлено, что пациенты, получающие от 15 до 20 мг ривароксабана один раз в сутки, имеют значительно более высокий риск развития внутричерепного кровоизлияния, тогда как пациенты, которые принимали 10 мг ривароксабана один раз в сутки, 5 мг ривароксабана два раза в сутки или 5 мг апиксабана два раза в сутки, не имели повышенных рисков. Не обнаружено прямого сравнения между дабигатраном или эдоксабаном и ацетилсалициловой кислотой, но косвенное сопоставление показывает, что прием от 110 до 150 мг дабигатрана два раза в сутки или от 30 до 60 мг эдоксабана один раз в сутки может не ассоциироваться с повышенным риском развития внутричерепного кровоизлияния, хотя такие результаты следует интерпретировать с крайней осторожностью. Исходя из этих результатов, следует рассматривать только пациентов с фибрилляцией предсердий для назначения от 15 до 20 мг ривароксабана один раз в сутки. Кроме того, может быть целесообразным проводить рандомизированные клинические исследования, сравнивающие определенные дозы новых оральных антикоагулянтов (например 5 мг апиксабана два раза в сутки) и ацетилсалициловую кислоту у пациентов, у которых нет фибрилляции предсердий, но есть потенциальные кардиоэмболические источники, которые могут привести к развитию инсульта.
- Huang W.Y., Singer D.E., Wu Y.L. et al. (2018) Association of Intracranial Hemorrhage Risk With Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use vs Aspirin Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Neurol., Aug. 13 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
