Гипердиагностика определяется как диагностирование состояния, которое, в случае его невыявления, не приводит к развитию симптомов и не оказывает вреда пациенту в течение жизни, но часто подвергается менеджменту в случае его обнаружения. Поскольку профилактическое направление является важнейшим компонентом первичной медико-санитарной помощи, которая предоставляется широкому кругу населения, чрезмерная диагностика в рамках первичной медико-санитарной помощи является важной проблемой с точки зрения общественного здравоохранения и имеет далеко идущие последствия. Точные масштабы гипердиагностики неясны, хотя имеются данные об этой проблеме при скрининге рака молочной железы, предстательной железы, щитовидной железы и легкого, хронической болезни почек, депрессии и др.
В связи с этим ученые Соединенных Штатов Америки (США) провели обзор, в котором предоставили сводку данных о масштабах гипердиагностики, связанной со скринингом бессимптомных пациентов в рамках первичной медико-санитарной помощи, и предложили ряд клинических примеров, каким именно образом гипердиагностика проявляется в условиях первичной медико-санитарной помощи. Исследователи также уточняют определения гипердиагностики и смежных понятий, обсуждают причины и последствия, а также разъясняют способы документирования подобных случаев и их изучение. Результаты этой работы опубликованы 14 августа 2018 г. в «Британском медицинском журнале» («The BMJ»).
Согласно заявлению авторов обзора, они изучили 71 публикацию в электронных базах данных PubMed, Embase и Web of Science, связанную с чрезмерной диагностикой в первичной медико-санитарной помощи, включая первичные исследования (19), систематические обзоры и метаанализы (5), описательные обзоры (26), редакционные статьи (14), руководящие принципы (4) и другие материалы (3). На следующем этапе с целью создания более полной картины распространенности гипердиагностики ученые провели аналогичный поиск, не ограничиваясь лишь рамками первичной помощи.
Разбор на примере клинического случая
Пациентка 48 лет обращается к новому врачу первичной помощи. Индекс массы тела — 30 кг/м2, у ее матери сахарный диабет. Врач назначает анализ уровня гликозилированного гемоглобина в крови пациентки, его результат — 6,0%, и пациентке сообщают, что у нее диагностирован преддиабет. Рекомендуют модифицировать свою диету, повысить физическую активность и рассматривать необходимость применения лекарственного средства для профилактики сахарного диабета и его осложнений. Пациентка модифицирует диету и начинает принимать метформин, но у нее развиваются побочные эффекты на этот препарат, однако она удовлетворена, поскольку следующий анализ показал результат 5,8%. В данной ситуации речь идет о ранней диагностике или гипердиагностике?
В данном случае речь может идти о чрезмерной диагностике. И хотя невозможно идентифицировать гипердиагностику на основе одного пациента, вероятность ее наличия может быть допущена на основе доказательств пользы и вреда скрининга. В случае со скринингом сахарного диабета только недавно появились ограничения прямых доказательств того, что этот скрининг улучшает клинические исходы. То есть в одном из европейских исследований, в котором приняли участие 1,9 млн испытуемых, скрининг пациентов с высоким риском развития сахарного диабета был ассоциирован со статистически значимым снижением смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний через 10 лет. Более того, результаты рандомизированных исследований показали, что вмешательства при преддиабете (модификация образа жизни и медикаментозная терапия) могут препятствовать или отсрочивать развитие сахарного диабета. Однако метаанализ проспективных обсервационных исследований прогрессирования преддиабета до сахарного диабета обнаружил, что более половины пациентов с преддиабетом не будут иметь сахарный диабет через 10 лет, показывая, что это патологическое состояние зачастую не прогрессирует до клинически значимого заболевания, поэтому лечение в данной ситуации может соответствовать определению гипердиагностики.
Учитывая высокую распространенность сахарного диабета, а также большое количество осложнений при неоказании медицинской помощи и преимущества скрининга на уровне населения, скрининг сахарного диабета рекомендуется в группах пациентов с высоким риском во многих странах, включая Великобританию, Канаду и США, несмотря на возможность гипердиагностики, поэтому в обговариваемой ситуации скрининг соответствовал рекомендациям этих стран. Таким образом, гипердиагностика является неотъемлемой частью современной практики здравоохранения, в рамках которой есть стремление к диагностированию и облегчению заболевания до того, как оно станет клинически выраженным. Тем не менее идентификация пациентов с медленно или не прогрессирующим заболеванием представляет собой гипердиагностику, поскольку лечение не улучшит здоровье этих пациентов, но все же подвергает их потенциальному вреду.
Как избежать гипердиагностики
В любом случае чрезмерная диагностика является неизбежным явлением, отчасти благодаря непризнанному компромиссу между необходимостью минимизации гиподиагностики и признания гипердиагностики. С целью улучшения здоровья есть стремление снизить гиподиагностику или недостатки в идентификации заболевания, которое в конечном счете угрожает здоровью человека. В идеале скрининг ограничивает гиподиагностику ранних стадий заболеваний, которые будут значительно прогрессировать. При определении эффективности скрининга прежде всего оценивают баланс между клинической выгодой (например снижение смертности) и вредом (осложнения в ходе диагностики или лечения и др.) для этой популяции. Фокусируя скрининг на лицах с самым высоким риском, можно свести к минимуму (хотя и не исключать) чрезмерную диагностику, но при максимальной выгоде.
Тем не менее, чтобы еще больше снизить частоту гипердиагностики и ее последствий, необходимо также понять факторы, которые приводят к ее развитию. Это может быть неопределенность в дефинициях и пороговых значениях, при которых диагностируют некоторые заболевания. Улучшение доступности и использование передовых технологий также способствуют гипердиагностике. Например, за восемь лет после того, как для диагностики эмболии легочных артерий стала доступной компьютерная легочная ангиография с высоким разрешением, число случаев развития этого состояния удвоилось по сравнению с предыдущими пятью годами. При отсутствии чрезмерной диагностики увеличение количества диагностированных случаев должно было привести к снижению смертности от недиагностированной легочной эмболии, однако за этот период показатели смертности не изменились, а это означает, что дополнительные случаи легочной эмболии были клинически незначимыми и чрезмерно диагностированными.
Программы скрининга общественного здоровья
Использование скрининговых программ в качестве стратегии профилактики и борьбы с заболеваниями является важной причиной гипердиагностики. Четким примером является скрининг рака молочной железы. По оценкам британских ученых, 11% выявленных злокачественных новообразований молочной железы являются гипердиагностированными, в Европе эти показатели колеблются от 1 до 10%.
Системные факторы
Система реимбурсации может также приводить к повышению уровня гипердиагностики, поскольку в рамках платы за услуги системы здравоохранения прямые финансовые интересы могут стимулировать диагностику независимо от ее клинической целесообразности. Более того, финансовая стимуляция может функционировать с помощью более сложных механизмов, связанных с фармацевтической отраслью и направлением медицинского оборудования.
Ограничения в применении доказательств
Медицина, основанная на доказательствах, применение результатов лучших клинических исследований в медицинской практике предназначены для оптимизации принятия решений и улучшения клинических исходов лечения. Однако проблемы с использованием доказательной базы врачами и некоторые ограничения доказательств сами по себе могут приводить к гипердиагностике. Врачи плохо понимают количественную информацию, а также результативность диагностики и лечения, что, вероятно, способствует практике назначения ненужных анализов и гипердиагностике. Также стоит понимать, что результаты клинических исследований предоставляют в основном усредненные результаты, однако рекомендуемое лечение может иметь слабый эффект относительно пациентов с серьезными заболеваниями.
Чрезмерное лечение
Гипердиагностика нередко приводит к чрезмерному или неоправданному лечению. Это может касаться как выбора тактики или метода лечения, так и лекарственных средств или их дозировок. Помимо экономического бремени на систему здравоохранения и на пациента в частности, гипердиагностика и чрезмерное лечение могут ограничить доступ к медицинской помощи другому человеку, который действительно может в ней нуждаться, что в широких масштабах сводится уже к социальному ущербу. Более того, не следует недооценивать психологическую составляющую гипердиагностики для пациента.
Минимизация и менеджмент гипердиагностики
Отмечается, что улучшение доказательной базы, связанной с гипердиагностикой, может помочь улучшить понимание проблемы. Для этого, несмотря на определенные методологические проблемы, нужны более точные оценки распространенности гипердиагностики различных заболеваний в рамках первичной медико-санитарной помощи. Во-вторых, медицинское сообщество могло бы минимизировать частоту гипердиагностики путем оптимизации определений заболеваний, причем любые изменения должны использовать систематический, прозрачный подход с явной демонстрацией преимуществ и вреда, особенно когда они приводят к повышению распространенности заболеваний.
В-третьих, необходимо более эффективно контролировать чрезмерную диагностику. Руководящие принципы, касающиеся скрининговых обследований и изменений в дефинициях болезней, должны признать потенциал гипердиагностики и попытаться количественно оценить его. Консервативный менеджмент медленно прогрессирующих заболеваний, которые по сути являются гипердиагностированными, может свести к минимуму вред от последующего чрезмерного лечения.
Возвращаясь к описанному клиническому случаю, невозможно окончательно установить, приведет ли установленный диагноз преддиабета к клинической пользе или он представляет собой гипердиагностику. Тем не менее вполне вероятно, что ни лечащий врач, ни пациент не считали чрезмерной диагностикой необходимость первоначального анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Исходя из этого, лучшее понимание врачами гипердиагностики и способов ее менеджмента, наряду с оценкой этого явления самими пациентами, может иметь важное значение, поскольку в настоящий момент усилия сводятся к минимизации как ее распространенности, так и вреда в рамках первичной медико-санитарной помощи.
- Kale M.S., Korenstein D. (2018) Overdiagnosis in primary care: framing the problem and finding solutions. BMJ, Aug. 14, 362: k2820.
Олег Мартышин
