Введение
За последние годы заболеваемость колоректальным раком повысилась во всем мире. Колоректальный рак является наиболее распространенной злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта. При этом приблизительно одна треть всех раковых заболеваний толстой кишки приходится на прямую кишку. Основным методом лечения больных ректальным раком на сегодня является хирургический, дополненный курсом неоадъювантной и адъювантной терапии. Развитие малоинвазивных технологий позволило шире применять эндоскопические вмешательства при лечении по поводу рака прямой кишки, которые на сегодня практически вытеснили традиционный хирургический метод. Многочисленные исследования убедительно демонстрировали высокие непосредственные и ближайшие результаты лечения: низкую частоту осложнений и рецидива, малую кровопотерю и менее выраженный болевой синдром при значительно меньшем периоде госпитализации. Кроме того, совершенствование оперативной техники позволило существенно улучшить результаты как самой операции, так и качество лечения рака прямой кишки. Это дало возможность, как отмечают многие хирурги, рекомендовать малоинвазивный метод лечения больных раком прямой кишки как стандарт хирургического лечения. Но по результатам недавно опубликованных хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований, таких как COLOR II, ALACART и ACOSOG Z6051, вопреки распространенному мнению, не установлено существенных различий по частоте ближайшей заболеваемости при лапароскопическом и открытом методах хирургического лечения рака прямой кишки. Кроме того, недавно опубликованный метаанализ, включающий рандомизированные контролируемые исследования, не выявил различия в кратко- и долгосрочных онкологических исходах лапароскопии для лечения рака прямой кишки. Таким образом, резонно возникает вопрос, является ли современная лапароскопическая техника хирургического лечения рака прямой кишки выгодной с точки зрения лучших непосредственных результатов терапии.
Это стало поводом для настоящей работы, предполагавшей найти ответ на вопрос, является ли лапароскопическая хирургия рака прямой кишки клинически обоснованной по данным исследований высокого уровня достоверности.
Исследование выполнено группой авторов во главе с Петром Мальчаком (Piotr Małczak), отделение общей хирургии медицинского колледжа Ягеллонского университета, Краков, Польша (Department of General Surgery, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland). Результаты исследования опубликованы в журнале «Видеохирургия и другие миниинвазивные техники» («Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques»).
Материал, методы исследования и результаты
Поиск источников литературы с описанием результатов лечения проводился тремя независимыми экспертами в медицинских базах библиотек Medline, Embase и Cochrane, охватывающих период 1966–2017 гг. Качество исследования и риск предвзятости были оценены с использованием инструмента Cochrane Collaboration. Это исследование проводилось в соответствии с рекомендациями для выполнения анализа систематических обзоров (PRISMA). Всего изучено 4328 источников, из которых в анализ включено 245 полнотекстовых статей и в конечном итоге отобрано 16 статей, содержавших данные завершенных исследований. Общее число пациентов составило 3646: 2066 — в группе лапароскопии и 1580 — в группе традиционного хирургического вмешательства. В результате проведенного анализа не выявлено статистически значимой разницы в общей заболеваемости: 664/1797 (36,95%) — в группе лапароскопического лечения против 483/1316 (36,7%) — в группе хирургического (p=0,6; RR=0,97; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,87–1,08). Не выявлено также достоверной разницы и по частоте развития интраоперационных осложнений (RR=1,01; 95% ДИ 0,73–1,39), частоте кровотечений — 61/1834 (3,33%) против 33/1342 (2,46%) (RR=1,19; 95% ДИ 0,78–1,81), несостоятельности кишечного анастомоза — 107/1473 (7,26%) против 64/1126 (5,68%) (RR=1,08; 95% ДИ 0,79–1,47) и травмы мочеточника — 11/1341 (0,82%) в группе лапароскопии против 6/855 (0,7%) в группе открытой операции соответственно. При этом частота развития общей хирургической инфекции также достоверно не отличалась, но была значительно ниже в зоне выполнения анастомоза при использовании лапароскопической техники (RR=0,67; 95% ДИ 0,46–0,96). При этом различия в развитии послеоперационного илеуса между группами не отмечено: 74/1622 (4,56%) против 75/1250 (6,00%) (RR=0,79; 95% ДИ 0,57–1,1), но восстановление самостоятельной дефекации в группе лапароскопии составляло 2,97 дня, а открытой хирургии — 3,82 дня, соответственно, на 0,75 дня короче (MD=−0,75; 95% ДИ −1,29… −0,22) при миниинвазивном вмешательстве. Длительность госпитального периода также была меньше при лапароскопическом вмешательстве — на 1,6 дня (MD=−1,62; 95% ДИ −2,37… −0,86), хотя продолжительность операции при лапароскопии в среднем была на 40 мин больше (MD=40,01 мин; 95% ДИ 28,16–51,86), что составило 218 мин против 177 мин при традиционном вмешательстве.
Заключение
В результате проведенного систематического обзора установлено, что, несмотря бóльшую продолжительность оперативного вмешательства, лапароскопия позволяет значительно сократить длительность госпитального периода, уменьшить кровопотерю и быстрее восстановить пассаж по кишечнику.
При этом нет существенных различий в частоте интраоперационных специфических осложнений, а также общей заболеваемости — ранней и отсроченной.
В настоящее время почти 45–85% операций на прямой кишке в развитых странах выполняется лапароскопически.
Несмотря на то что лапароскопическая резекция прямой кишки является сложной процедурой, а кривая обучения выше, чем для традиционной хирургии, ее преимущества по сравнению с последней существенны и являются определяющим фактором выбора метода резекции прямой кишки.
На сегодня лапароскопия является золотым стандартом лечения как доброкачественных, так и многих злокачественных состояний прямой кишки.
- Małczak P., Mizera M., Torbicz G. et al. (2018) Is the laparoscopic approach for rectal cancer superior to open surgery? A systematic review and meta-analysis on short-term surgical outcomes. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques, 13(2): 129–140. DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2018.75845
Александр Осадчий
