Устойчивая гипертензия: контроль артериального давления

Устойчивая гипертензия определяется неспособностью достижения целевого уровня артериального давления с помощью трех или более антигипертензивных средств, включая диуретики. К причинам неконтролируемой артериальной гипертензии относятся:

Несоблюдение врачебных рекомендаций.
Употребление веществ, усугубляющих течение артериальной гипертензии (поваренной соли в избыточных количествах, алкоголя, солодки, мочегонных средств, оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов за исключением сулиндака).
Терапевтическая инертность (неспособность адекватно усилить терапевтическое воздействие в целях достижения целевого уровня артериального давления).
Диагностическая инертность (неспособность определить причину устойчивой гипертензии.

Однако при устойчивой гипертензии все же существуют действенные методы контроля и коррекции артериального давления. К примеру, ограничение потребления поваренной соли в сочетании с диетой Критского Средиземноморья или DASH могут способствовать снижению артериального давления пропорционально тяжести гипертензии. Значительно улучшить контроль артериального давления можно с помощью индивидуализированной терапии, основанной на физиологических особенностях активности ренина и альдостерона в организме пациента. Так, при ренальной гипертензии оптимальным будет применение антагонистов ангиотензиновых рецепторов, а первичный альдостеронизм лучше всего поддается терапии антагонистами альдостерона; амилорид наиболее эффективен у пациентов с гиперреактивностью почечных эпителиальных натриевых каналов.

Профилактика инсульта при устойчивой гипертензии

Одним из важнейших условий профилактики инсульта является контроль артериального давления. При резистентной гипертензии выполнение этой задачи зачастую требует комбинирования многих терапевтических вмешательств. Такой подход позволяет снизить частоту рецидивов до 80%. В июньском номере журнала «Stroke and Vascular Neurology» вопросу профилактики инсульта при устойчивой гипертензии посвящена отдельная публикация. Научный обзор актуальных источников выполнен Джоном Дэвидом Спенсом (Spence J.D.), профессором Западного Университета (Western University), Канада. Наиболее важными условиями профилактики инсульта автор называет отказ от курения, переход на средиземноморскую диету и контроль артериального давления. Прекращение курения и соблюдение диетического режима даже при поддержке лечащего врача в большей степени зависят от воли пациента. Тогда как достижение целевого уровня артериального давления в основном является задачей медицинских работников.

Несоблюдение врачебных рекомендаций

Наиболее частой причиной устойчивой гипертензии является невыполнение врачебных назначений. Это обусловлено такими различными факторами, как высокая стоимость отдельных препаратов, наличие побочных эффектов или предрассудки по поводу вреда лекарств и даже теория сговора врачей с производителями фармацевтической продукции. Наиболее сложный диалог выстраивается с пациентами, которые склонны любые симптомы относить к побочным эффектам лечения. Если осторожно без осуждения поинтересоваться у пациентов, как часто они забывают принимать препараты, то примерно половина из них признаются в несоблюдении режима лечения. На самом же деле большинство «побочных эффектов» являются мнимыми, а истинные, такие как кашель во время применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, требуют перехода на другие средства (например блокаторы рецепторов ангиотензина), а не отказа от лечения. Более высокой приверженностью у пациентов пользуются препараты, обладающие меньшим спектром побочных эффектов.

Потребление веществ, повышающих артериальное давление

Показатель распространенности артериальной гипертензии значительно связан с чрезмерным потреблением натрия и калия из-за увеличения доли продуктов глубокой переработки в рационе современного человека. Пациентам с артериальной гипертензией рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли до 2–3 г/сут, избегая продуктов, содержащих большое количество натрия. Как уже было сказано, наличие устойчивой гипертензии может быть обусловлено употреблением алкоголя, солодки, применением оральных контрацептивов и большинства нестероидных противовоспалительных препаратов. К примеру, солодка, содержащаяся в составе кондитерских изделий, чае и некоторых напитках, обладает минералокортикоидным эффектом, вызывая повышение артериального давления. Сундилак — единственный нестероидный противовоспалительный препарат, который не влияет на уровень артериального давления благодаря сильной связи с белковыми молекулами и низкой степени фильтрации почками.

Терапевтическая инертность

Терапевтическая инертность при устойчивой гипертензии имеет много причин. Лечащий врач может быть сосредоточен на других проблемах здоровья пациента, таких как сахарный диабет, артрит, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, при которых артериальная гипертензия не является поводом посещения клиники. Кроме того, по общему согласию врач и пациент могут не усиливать терапевтического воздействия на артериальную гипертензию, ошибочно предполагая наличие синдрома белого халата. Преодолеть терапевтическую инертность поможет регулярное измерение уровня артериального давления и выполнение соответствующего анализа с последующим назначением адекватной антигипертензивной терапии.

Диагностическая инертность

При отсутствии положительного ответа на антигипертензивную терапию необходимо исследовать патофизиологические причины повышения артериального давления у данного пациента, используя методику фенотипирования по уровню активности ренина и альдостерона в плазме крови. Физиологически индивидуализированная терапия (Physiologically Individualized Therapy), ранний вариант которой был предложен в 1970-х годах, по данным отдельных авторов, позволяет снизить частоту инсультов до 50%. После исключения редко выявляемых типов артериальной гипертензии остаются три основных типа, требующие изучения оси ренин/ангиотензин/альдостерон.

Spence J.D. (2018) Controlling resistant hypertension. Stroke and Vascular Neurology, 3: 1–7.

Александр Гузий