Коротко о проблеме
Инсульт — вторая по распространенности причина глобальной смертности и одна из ведущих причин утраты количества лет жизни с поправкой на инвалидность (disability‐adjusted life years — DALYs). Несмотря на совершенствование профилактики и терапии инсульта в странах с высоким уровнем дохода, число случаев инсульта, количество выживших после заболевания, DALYs вследствие инсульта и летальных исходов, связанных с инсультом, все еще увеличивается во всем мире. Согласно статистике, в 2016 г. диагностировано 13,7 млн случаев инсульта и 5,5 млн летальных исходов по причине этого заболевания, а также утрачены 116 млн DALYs вследствие инсульта.
Оценка и факторы риска
Пациенты с перенесенным инсультом имеют высокий риск развития повторного заболевания, при этом совокупный риск повышается с 3% в течение первых 30 дней до 40% через 10 лет после первого инцидента. Пациенты с транзиторной ишемической атакой в анамнезе также находятся в группе повышенного риска развития инсульта (от 3% в течение первых 30 дней до 18% — в течение первых 10 лет после события). Кроме того, пациенты с перенесенной транзиторной ишемической атакой имеют совокупный 10-летний риск смертности на уровне 34%, развития сердечно-сосудистых событий — 36%.
Артериальная гипертензия является хорошо известным и модифицируемым фактором риска развития ишемического и геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда, крупных сосудистых событий и деменции. Существуют неоспоримые доказательства того, что применение антигипертензивных препаратов является эффективным в рамках первичной профилактики инсультов и крупных сосудистых событий у пациентов с повышенным уровнем артериального давления. Однако по-прежнему нет консолидированного мнения относительно эффективности антигипертензивной терапии в рамках вторичной профилактики инсульта.
Взаимосвязь артериального давления и инсульта
Существуют данные об обратной взаимосвязи между уровнем артериального давления и частотой повторного инсульта, и если эта ассоциация верна, то снижение уровня артериального давления ниже определенных порогов может повысить риск развития повторного инсульта. Кроме того, существуют опасения относительно вреда от снижения перфузии головного мозга в результате нарушения ауторегуляции у пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе, особенно у лиц пожилого возраста, что может быть ассоциировано с повышенным риском развития деменции. Известно, что все антигипертензивные препараты снижают артериальное давление, а это, в свою очередь, уменьшает дисфункцию эндотелия и, следовательно, снижает риск развития атеросклероза и заболеваний мелких сосудов. Кроме того, различные классы этих лекарственных средств имеют разные локации и механизмы действия, а следовательно, и специфические для каждой группы препаратов эффекты.
Цель, методы и дизайн систематического обзора
В связи с этим ученые Нидерландов провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с целью изучения эффектов антигипертензивных препаратов, назначенных по меньшей мере через 48 ч после развития инсульта или транзиторной ишемической атаки, в рамках профилактики повторного инсульта, крупных сосудистых событий и деменции. Вторичной целью стала идентификация подгрупп пациентов, среди которых антигипертензивная терапия оказалась эффективной, а также определение оптимального целевого уровня артериального давления после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки для профилактики повторного инсульта, крупных сосудистых событий и деменции. Результаты этой работы опубликованы 19 июля 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews).
Стоит уточнить, что участниками исследования стали пациенты с ишемическим, геморрагическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, независимо от наличия артериальной гипертензии. Ученые определили геморрагический инсульт как внутримозговое кровоизлияние, исключая субарахноидальное кровоизлияние. Авторы работы включили в обзор исследования, сравнивающие различные антигипертензивные препараты (независимо от типа, дозировки и пути введения) с плацебо и невмешательством. Ученые также рассмотрели исследования, сравнивающие интенсивные режимы антигипертензивной терапии (определяемые как целевой уровень артериального давления <130/85 мм рт. ст.) со стандартным подходом (целевой уровень артериального давления <140–160/90–100 мм рт. ст.).
Отмечается, что первичным исходом в рамках настоящего систематического обзора стали все случаи повторного инсульта любого типа (фатальные и нефатальные). Вторичные исходы: время до развития повторного инсульта; крупные сосудистые события (нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда или смерть от любой сосудистой причины); инфаркт миокарда; сосудистая смерть; смерть от всех причин; деменция; ишемический инсульт; геморрагический инсульт.
Результаты
В общей сложности ученые включили 11 исследований с общим количеством 38 742 участника: 8 исследований антигипертензивных препаратов по сравнению с плацебо или невмешательством, а также 3 исследования интенсивного снижения уровня артериального давления по сравнению с умеренным или стандартным антигипертензивным подходом. Выявлено, что антигипертензивная терапия, инициированная по меньшей мере через 48 ч после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, снижает риск развития повторного инсульта, однако отмечена существенная гетерогенность, а также был затруднен предопределенный анализ подгрупп из-за отсутствия исследований, оценивающих эти конкретные подгруппы.
Применение антигипертензивных препаратов также способствует снижению риска сосудистой смертности, но не сокращает время до развития повторного инсульта, а также риск развития крупных сосудистых событий, ишемического или геморрагического инсульта, инфаркта миокарда, деменции или смертности от всех причин. Отмечается, что наибольший эффект снижения риска развития повторного инсульта выявлен в группе испытуемых, применявших ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или диуретики. Выявлено, что интенсивное снижение уровня артериального давления не сокращает время до развития повторного инсульта, не снижает риск развития повторного инсульта, крупного сосудистого события, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, сосудистой смерти или летального исхода по какой-либо причине, а также деменции, но снижает риск развития геморрагического инсульта. Тем не менее исследователи отметили благоприятную тенденцию интенсивного снижения уровня артериального давления в отношении исходов крупных сосудистых событий, повторного инсульта, а также времени до развития повторного инсульта.
Ученые акцентируют внимание, что первичный анализ основан на данных 35 110 участников, при этом вторичные исходы оценены в большой их подгруппе, за исключением деменции, которую оценивали среди относительно небольшого количества участников (n=6671). Авторы работы идентифицировали только три исследования (3632 участника), которые сравнивали разные целевые уровни артериального давления, и наибольшее из этих исследований включало только участников с лакунарным инсультом в качестве показателя. Поэтому многие вопросы относительно оптимального целевого уровня артериального давления после перенесенной транзиторной ишемической атаки или инсульта остаются без ответа.
Итоги
В заключение исследователи пришли к выводам, что полученные результаты поддерживают применение антигипертензивной терапии пациентами с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой для снижения риска развития повторного инсульта. Существующие доказательства получены в основном из исследований, посвященных изучению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или мочегонных средств. Тем не менее нет конкретных выводов относительно оптимального целевого уровня артериального давления у пациентов после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки на основании имеющихся данных.
- Zonneveld T.P., Richard E., Vergouwen M.D. et al. (2018) Blood pressure-lowering treatment for preventing recurrent stroke, major vascular events, and dementia in patients with a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst. Rev., Jul 19, 7: CD007858.
Олег Мартышин
