Актуальность
Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом лечения для предотвращения развития рецидивного инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии. Достигнутые в настоящее время низкие показатели развития послеоперационного инсульта и смертности (<3%) лишь подтверждают высокую эффективность и безопасность метода.
Ключевым моментом хороших результатов оперативного лечения является техника самой каротидной эндартерэктомии и тип восстановления целостности артериотомического отверстия: первичная шовная пластика (ПШП) или пластика заплатой (ПЗ). В ранних исследованиях частота рестеноза при эндартерэктомии и ПШП составляла 1–36%, что предполагало применение иной техники для снижения частоты рестенозирования. В связи с этим во многих рекомендациях относительно техники восстановления артериотомного дефекта при каротидной эндартерэктомии советуют рутинно применять ПЗ. Результаты систематического обзора и метаанализ за 2009 г. также подтверждают более низкую частоту развития рестеноза и ипсилатерального инсульта после ПЗ. В то же время исследования, проведенные более 20 лет тому назад, не могут в полной мере соответствовать нынешнему уровню наших знаний, накопленных в области хирургического лечения экстракраниальных стенозов и медикаментозного обеспечения операций. Во всех предыдущих исследованиях не проводили анализа отобранной группы для ПЗ, что также снижает качество исследований. А полученные за последнее время данные об отсутствии различия частоты развития инсульта и госпитальной летальности при восстановлении артериотомного отверстия с помощью ПШП у всех без исключения пациентов с диаметром артерии ≥5 мм не свидетельствуют о различии по сравнению с ПЗ.
Данная неопределенность послужила поводом для настоящего исследования, цель которого состояла в сравнении результатов ПШП и ПЗ при восстановлении дефекта после каротидной эндартерэктомии с использованием современных технических возможностей. Исследование проведено под руководством Элины Хьюзинг (Eline Huizing, Department of Surgery, Northwest Clinics Alkmaar, Alkmaar, The Netherlands), отделение хирургии Северо-западных клиник Алкмар, Голландия. Результаты исследования опубликованы в «The Surgery Journal» («Хирургический журнал») в 2018 г.
Материалы и методы исследования
В анализ включены пациенты с симптоматическим стенозом каротидной артерии 50–99% (мужчины) или 70–99% (женщины), которым проведена эндартерэктомия. Операции выполняли в шести специализированных сосудистых клиниках по единой методике хирурги с большим клиническим опытом. В исследование не включали пациентов, имевших вмешательство на ипсилатеральной каротидной артерии или без атеросклеротического генеза стенозирования. Вторичную медикаментозную профилактику интраоперационных тромбозов проводили применением комбинированной терапии: клопидогрел — 75 мг + симвастатин — 40 мг в день проведения операции и на весь госпитальный период. Компьютерную томографию в сосудистом режиме проводили после дуплексного ультразвукового сканирования для определения степени поражения и уточнения анатомического хода сосудов с целью определения плана вмешательства. Осмотр невропатолога был обязательным для исключения острого нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторной ишемической атаки, инсульта или частичной потери зрения. Всего выполнено 500 эндартерэктомий. В анализ вошли 349 пациентов, которым проведена эндартерэктомия и ПШП и 92 — ПЗ. Пациентов, которым выполнена эверсионная эндартерэктомия (59 человек), в анализ не включали.
Хирургическая техника
Операцию выполняли под общим наркозом. Мониторинг мозгового кровотока проводили при записи энцефалограммы. Гепарин в дозе 5000 МЕ вводили на момент пережатия. Внутренний шунт применяли при ухудшении кровотока на момент пробного пережатия по данным энцефалограммы. Заплату из дакрона применяли избирательно — 3 хирурга или при диаметре артерии <5 мм — 3 хирурга. Артериальное систолическое давление поддерживали в пределах 150–160 мм рт. ст. В послеоперационный период пациенты находились в палате интенсивного наблюдения до полного просыпания и стабилизации давления ниже порогового в течение 4 ч.
Результаты
В результате проведенного анализа установлено, что частота рестенозов места пластики каротидной артерии спустя 6 нед при ПШП составила 3% против 6% с применением ПЗ (p=0,200), а спустя 1 год — 14,1% против 31,6% (p=0,104) соответственно. При этом статистически значимой разницы в частоте развития инсультов (3,4% против 1,1%; p=0,319), летальных исходов (1,1% против 0,0%; p=0,584) и прочих осложнений (1,1% против 0,0%; p=0,584) не выявлено.
Заключение
В заключение авторы подчеркивают, что, по их мнению, не стоит рутинно использовать заплату у всех пациентов при закрытии дефекта после каротидной эндартерэктомии. А тактика использования заплаты с учетом диаметра каротидной артерии требует взвешенного подхода.
- Huizing E., Vos C.G., Hulsebos R.G. et al. (2018) Patch Angioplasty or Primary Closure Following Carotid Endarterectomy for Symptomatic Carotid Artery Stenosis. Surgery J., 4: e96–e101.
Александр Осадчий
