Значение профилактики инсульта
Профилактика инсульта намного более рентабельна, чем лечение при этом состоянии (примерно в 10 раз). Видимо, поэтому в последние годы множество исследований фокусируют свое внимание на превентивных методах как на первоочередных. Образ жизни имеет гораздо большее значение в развитии заболеваний, чем предполагалось до недавнего времени. К примеру, диетические предпочтения, обусловленные ростом благосостояния населения во многих странах, привели к заметному повышению риска развития ишемической болезни сердца. Кроме того, инсульт сильно связан с возрастом, следовательно, его профилактика может оказать серьезное влияние на показатели старения населения западных стран.
Июньский выпуск журнала «Stroke and Vascular Neurology» полностью посвящен вопросу профилактики инсульта, основанной на доказательной базе исследований последних лет. Наиболее применимые из них включают диету, витаминопрофилактику, физические упражнения и контроль артериального давления. Научные обзоры недавних исследований выполнены канадскими и австралийскими учеными. Данная публикация коснется темы диетопрофилактики. Авторы надеются, что для врачей представленный материал будет актуален и полезен.
Профилактические диеты
В одном из известнейших исследований здоровья медицинских сестер (Nurses’ Health Study), проводимом в США, доказано, что достижение 5 критериев здорового образа жизни (отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, индекс массы тела <25, ежедневные физические упражнения в течение 30 мин и здоровый рацион) в 40% случаев способствуют сокращению риска инсульта на 80% по сравнению с участниками, не достигшими этих показателей. В исследовании, проведенном среди шведских женщин, все пять критериев снижали риск инсульта на 60%. Среди шведских мужчин с артериальной гипертензией и дислипидемией приверженность этим 5 здоровым привычкам уменьшала коронарные события более чем на 80%.
В прошлом диета с ограничением липидов рекомендовалась для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в этой диете основной целью было восполнение недостатка липопротеинов низкой плотности. Такие рекомендации, как правило, предложены в виде схемы, которая не устанавливает границы потребления определенных продуктов или питательных веществ. Все чаще акцент делается на сокращении в рационе животного жира и увеличении растительной пищи (фруктов и овощей). Диетические методы профилактики артериальной гипертензии (DASH) настоятельно рекомендуют употреблять фрукты, овощи и обезжиренные молочные продукты, параллельно снизив потребление насыщенных жиров; обязательно включить в рацион цельнозерновые, мясо птицы, рыбу и орехи, сократив при этом количество красного мяса, сладостей и сахаросодержащих напитков. В целом это похоже на средиземноморскую диету, однако она не является обезжиренной, а напротив, богата растительными маслами (оливковое и рапсовое) при низком содержании молочных продуктов и мяса. Фрукты же используются в качестве десерта. По сути, средиземноморская диета является низкоуглеводной.
Эффективность средиземноморской диеты
Средиземноморская диета приблизительно в 2 раза эффективнее статинопрофилактики. При сравнении результата диеты с низким содержанием жиров и двух типов средиземноморских диет для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (одна обогащена оливковым маслом, а другая — смесью орехов) обе показали бóльшую эффективность. Стоить также отметить, что этот тип диеты характеризуется высокой приверженностью среди пациентов (95% в первый год и 86% через 2 года). Уменьшение массы тела у потребителей средиземноморской и низкоуглеводной диеты примерно одинаково в обоих случаях, но самочувствие, уровень глюкозы и инсулина натощак, а также инсулинорезистентность — несомненно, лучше у пациентов, придерживающихся средиземноморской диеты.
Яичный желток — однозначный вред?
В Соединенных Штатах после разоблачения пропаганды со стороны компаний — производителей сахара в целом лучше прослеживается тенденция влияния пищевой промышленности на общественные убеждения. К примеру, полуправдой являются утверждения, что яйца птиц могут быть частью здоровой диеты. Это утверждение основывалось на результатах всего двух исследований в США, которые не обнаружили вреда от употребления яиц, кроме случаев сахарного диабета и повышения риска заболеваний коронарных артерий при включении в рацион 1 яйца в сутки. Однако в Греции, где средиземноморская диета является нормой, добавление в рацион 1 яйца в сутки увеличило коронарный риск в 5 раз среди участников с сахарным диабетом, и даже 10 г этого продукта (1/6 часть большого яйца) повышает данный показатель на 54%. Само по себе потребление яиц также увеличивает риск сахарного диабета.
В 2016 г. в США появилось новое диетическое руководство, пресс-релизы которого интригующе сообщали о пересмотре допустимых количеств потребления холестерина. Однако здесь же авторы делают оговорку об отсутствии достаточных доказательств, позволяющих обозначить конкретный предел суточного потребления, и текущие рекомендации предлагают придерживаться установленного в прошлом уровня 300 мг/сут для здоровых людей и 200 мг/сут при повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний. Далее предлагается снизить потребление холестерина в пределах рекомендуемой схемы питания максимально приближенно к средиземноморской диете. Иными словами, существуют веские причины снизить потребление холестерина ниже 200 мг (менее 1 большого яичного желтка), и альтернативные рекомендации это уже сделали. Ведь, по сути, люди с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний — это все, кто стремится достичь здоровой старости.
Красное мясо и микробиом кишечника
Содержание холестерина практически одинаково для различных видов мяса, однако красное мясо содержит более насыщенные липиды и в 4 раза больше карнитина, чем мясо птицы или рыба. Карнитин красного мяса и фосфатидилхолин яичного желтка под воздействием кишечных бактерий превращаются в триметиламин, который, в свою очередь, окисляется в печени до триметиламин-N-оксида. Последний приводит к развитию атеросклероза в животных моделях и у человека. Тестовое употребление 2 яиц, сваренных вкрутую, результирует 2,5-кратным увеличением трехлетнего риска инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти. Яичный желток содержит 237 мг холестерина и 250 мг карнитина. Пациенты с риском развития инсульта должны избегать красного мяса и яичного желтка.
Помимо триметиламин-N-оксида, существуют другие токсичные метаболиты, продуцируемые кишечными бактериями из аминокислот, включая p-крезилсульфат, гиппуриновую кислоту, индоксилсульфат, P-крезил глюкуронид, фенилацетилглутамин и фенилсульфат. Перечисленные метаболиты кишечного микробиома выводятся из организма почками, поэтому другое их название — уремические токсины кишечника (GUTUT). Их уровни повышаются у пациентов с почечной недостаточностью. Если учесть, что функция почек снижается линейно, большинству пациентов пожилого возраста важно избегать красного мяса и яичного желтка.
Кофе и чай снижают риск инсульта?
Существуют доказательства умеренного качества, свидетельствующие о снижении риска инфаркта миокарда в результате регулярного употребления чая и кофе, но при этом редко упоминается об инсульте. Недавний метаанализ показывает, что потребление 3–5 чашек кофе в сутки (простого или без кофеина) снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Этот эффект, вероятнее всего, связан с биофлавоноидами. Зеленый чай (впрочем, как и другие виды чая) способствует снижению артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, а также улучшает функцию эндотелия.
Потребление алкоголя
Умеренное употребление алкоголя (<9 стандартных доз в неделю для женщин или 14 — для мужчин), по-видимому, способствует снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с теми, кто не употребляет алкоголь. В то же время чрезмерное употребление алкоголя увеличивает не только риск инсульта, но и внутримозгового кровотечения. Два наиболее вероятных механизма такого эффекта заключаются в том, что алкоголь может увеличить вероятность фибрилляции предсердий, а также повысить артериальное давление.
Диетический натрий
Проблема избыточного потребления натрия хорошо просматривается на примере населения Китая. Здесь основным источником этого вещества оказались повседневно употребляемые соевый соус и различные приправы. В то же время ведущей причиной инсульта в Китае является артериальная гипертензия, которая плохо контролируется частично по причине высокой стоимости лекарственных средств. Ограничение потребления натрия могло бы улучшить эту ситуацию без каких бы то ни было финансовых затрат.
Выводы
Итак, оптимальным диетическим режимом для пациентов с повышенным риском развития инсульта будет ограничение животной пищи с избежанием красного мяса и яичного желтка (белок при этом остается компонентом диеты). Рекомендуется обогатить рацион большим количеством растительных масел, таких как оливковое, рапсовое, цельнозерновыми продуктами, овощами, фруктами и бобовыми.
- Spence J.D. (2018) Diet for stroke prevention. Stroke and Vascular Neurology, 3: doi: 10.1136/svn-2017-000130.
Александр Гузий
