Эффективный метод улучшения двигательной функции — это важный залог успешной реабилитации после перенесенных цереброваскулярных заболеваний, которые, вместе с ишемической болезнью сердца, являются ведущими причинами не только глобальной смертности, но и постоянной (длительной) инвалидности, особенно в странах со средним и высоким уровнем доходов. Примерно у 80% выживших лиц сразу после развития инсульта проявляются нарушения двигательной функции верхних или нижних конечностей. При этом полное восстановление функции верхних конечностей достигается лишь у 80% пациентов с легким парезом и у 20% с тяжелой его формой. Первоначальная тяжесть пареза верхних и нижних конечностей является одним из важнейших предикторов дальнейшего долговременного функционального восстановления после перенесенного инсульта, но вариабельность этого процесса высока, возможно, из-за влияния терапевтических вмешательств.
Приблизительно половина пациентов с перенесенным инсультом испытывают боль в верхних конечностях в течение первых 12 мес после заболевания, особенно боль в области плеча и комплексный регионарный болевой синдром 1-го типа, что может ограничивать повседневную жизнедеятельность и снижать качество жизни. Кроме того, у около 40% пациентов с острым правосторонним и 20% с острым левосторонним инсультом впоследствии развивается односторонний (гемипространственный) неглект (игнорирование), главным образом односторонняя зрительно-пространственная агнозия, а через 3 мес это нарушение определяется у 15 и 5% пациентов соответственно. Поэтому для уменьшения бремени инсульта необходимы эффективные тренировочные стратегии, направленные на стимуляцию двигательной регенерации и активности в повседневной жизни для уменьшения выраженности болевого синдрома и зрительно-пространственной агнозии.
Зеркальная терапия как метод улучшения двигательной функции
Существующие доказательства свидетельствуют о том, что эффективные терапевтические вмешательства, направленные на восстановление двигательной функции, должны потенциально фокусироваться на практической реализации функциональных задач. Тем не менее целевые тренировочные стратегии, такие как принудительная двигательная терапия, требуют определенной степени произвольной двигательной способности и поэтому неприменимы для пациентов с тяжелым парезом после инсульта. Новейшие стратегии для такой категории пациентов подразумевают применение электромеханических тренажеров, электрической мышечной стимуляции и повторяющейся пассивной или вспомогательной двигательной стимуляции.
В качестве потенциально выгодной стратегии и как часть альтернативного подхода к лечению и реабилитации была предложена зеркальная терапия. В отличие от других вмешательств, которые основаны на соматосенсорном подходе для двигательного восстановления, зеркальная терапия основана на визуальной стимуляции. Этот вид терапии основан на помещении зеркала в среднесагиттальной плоскости перед пациентом, что отражает непаретическую сторону, как если бы это была пораженная сторона. Таким образом движения непаретической конечности создают иллюзию нормальных движений паретической конечности. Одним из преимуществ зеркальной терапии является относительно простое ее использование и возможность самостоятельной терапии в домашних условиях даже пациентами с тяжелыми двигательными нарушениями. В результатах клинических исследований сообщалось об эффективности зеркальной терапии в отношении уменьшения выраженности боли при ампутациях верхних конечностей и комплексном регионарном болевом синдроме 1-го типа. Более того, зеркальная терапия предназначена для уменьшения выраженности гемипареза после перенесенного инсульта, что подтверждено в одном из пилотных исследований.
Обзор проблемы с точки зрения нейрофизиологии
Важно отметить, что концепция зеркальной терапии подтверждена нейрофизиологически. Имеются давние доказательства того, что наблюдение за движениями и их воспроизведение затрагивают те же самые кортикальные двигательные области головного мозга. Двигательное зеркалирование (то есть инверсия визуальной обратной связи) приводит к дополнительной активации полушария, противоположного воспринимаемой конечности. Зеркальная иллюзия может повысить кортикально-мышечную возбудимость, однако точные механизмы эффекта этой терапии у пациентов с инсультом остаются теоретическими. Поскольку визуальный образ паретической конечности воспринимается аналогично собственной движущейся конечности, зеркальная иллюзия может предотвратить или реверсировать неиспользование пораженной конечности.
К тому же путем модуляции кортикально-мышечной возбудимости зеркальная терапия может напрямую стимулировать двигательное восстановление. Наконец, зеркальная терапия рассматривалась как вариант изобразительно-двигательной тренировки, которая основана на повторяющемся воображении и мысленной репетиции двигательных задач. Результаты исследований изобразительных методик показывают, что зеркальные изображения компьютерной графики обрабатываются аналогично реальным движениям, если временная и пространственная согласованность с реальными движениями не опускается ниже определенных пороговых значений. Таким образом, даже технически созданные изображения движущейся конечности человека могут быть интегрированы в схему тела с тем же ощущениями, что и во время «реального» зеркалирования. Что касается недвигательных симптомов, в некоторых исследованиях также обнаружены значительные эффекты зеркальной терапии при соматосенсорных нарушениях после инсульта. Однако кортикальные эффекты могут отличаться от эффектов восстановления двигательной функции. Предполагается, что зеркальная терапия может нормализовать центральное сенсорное восприятие, обеспечивая физиологическое изображение пораженной конечности.
Цель исследования
Исходя из вышеизложенного, ученые Германии провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с целью обобщения эффективности зеркальной терапии по сравнению с невмешательством, плацебо, фиктивной терапией и другими подходами, направленными на улучшение двигательной функции и двигательных нарушений после перенесенного инсульта. Результаты этой работы опубликованы 11 июля 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Результаты
Всего, с учетом критериев включения, в обзоре рассмотрены результаты 62 исследований с 1982 участниками. Выявлено, что зеркальная терапия улучшает двигательную функцию и ежедневную двигательную активность (доказательства умеренного качества). Также обнаружены доказательства низкого качества, что данный подход уменьшает болевой синдром после инсульта и улучшает двигательные нарушения через 6 мес после окончания вмешательства. Однако, основываясь на доказательствах умеренного качества, после исключения исследований участников с комплексным регионарным болевым синдромом не выявлено статистически значимого эффекта в отношении болевого синдрома. Результаты относительно двигательной функции после 6 мес наблюдения и гемипространственного неглекта оказались статистически незначимыми.
Основываясь на анализе подгрупп, ученые выявили статистически значимое влияние зеркальной терапии на двигательную функцию в тех исследованиях, в которых сравнивали ее с фиктивным вмешательством и использовали покрытое зеркало (таким образом избегая любого обзора пораженной конечности), но не в исследованиях, в которых использовали неограниченный обзор (без зеркала или прозрачный плексиглас), без дополнительного вмешательства в контрольных группах. В следующем анализе подгрупп ученые сравнили исследования, в которых принимали участие пациенты в острой/подострой фазе после инсульта (в течение 6 мес после инсульта) и хронической фазе (более 6 мес после инсульта). Зеркальная терапия оказалась эффективной в обеих подгруппах участников.
Одно из потенциальных преимуществ зеркальной терапии по сравнению с другими вмешательствами может быть связано с возможностью простой тренировки, перемещая незатронутую руку или обе верхних конечности, глядя в зеркало. Поэтому пациенты даже с сильным парезом могут практиковать эти упражнения самостоятельно без терапевта. Кроме того, зеркальная терапия может применяться в домашних условиях, по крайней мере после стационарного обучения.
Итоги
По заключению исследователей, результаты проведенного систематического обзора показывают, что имеются умеренные доказательства эффективности зеркальной терапии для пациентов после инсульта в отношении улучшения двигательной функции и двигательных нарушений верхних и нижних конечностей, а также улучшения повседневной жизни. Воздействие на двигательную функцию было более выраженным, когда зеркальная терапия сравнивалась с фиктивными вмешательствами. Зеркальная терапия может быть применена в качестве дополнительного вмешательства в рамках реабилитации пациентов с перенесенным инсультом, но нельзя сделать аналогичного четкого вывода, если зеркальная терапия используется в качестве замены других вмешательств, направленных на улучшение двигательной функции верхних и/или нижних конечностей. Никакой явной взаимосвязи с гемипространственным неглектом (односторонней зрительно-пространственной агнозией) не обнаружено, поскольку положительные результаты не продемонстрировали достаточной статистической значимости. Значительное влияние зеркальной терапии на болевой синдром выявлено в исследованиях, которые включали только участников с комплексным регионарным болевым синдромом 1-го типа после перенесенного инсульта, поэтому именно для этой подгруппы пациентов зеркальная терапия может быть эффективным вмешательством для ослабления боли.
- Thieme H., Morkisch N., Mehrholz J. et al. (2018) Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Syst. Rev., Jul. 11, 7: CD008449.
Олег Мартышин
