Сердечная недостаточность — это клинический синдром, характеризующийся одышкой и утомляемостью, который развивается вследствие нарушения структуры и функции сердечной мышцы и приводит к неадекватному сердечному выбросу и/или повышенному давлению наполнения желудочка. На основе имеющихся данных из Соединенных Штатов Америки и Европы, распространенность сердечной недостаточности оценивается от 1 до 12% среди взрослого населения и, по прогнозам, повысится с увеличением возраста населения и улучшением выживаемости при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Типы сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность классифицируется, помимо прочего, согласно фракции выброса левого желудочка на сердечную недостаточность с уменьшенной фракцией выброса (<40%) и сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (>40%). Недавно Европейским обществом кардиологии (European Society of Cardiology) была выделена промежуточная подгруппа как сердечная недостаточность со средней фракцией выброса (40–49%). Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology) определяет это как пограничный показатель сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.
Препараты выбора при сердечной недостаточности
Нейрогуморальное ингибирование с применением блокаторов бета-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов минералокортикоидных рецепторов приводит к повышению показателей выживаемости и сокращению периода госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. В случае непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют применять блокаторы рецепторов ангиотензина, хотя доказательная база в этом вопросе ограничена. В качестве альтернативы ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента могут быть применены ингибиторы неприлизина, которые показывают высокую эффективность среди пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на оптимальную терапию.
У лиц с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса неадекватная сердечная функция вызывает компенсаторные нейрогуморальные реакции, подобные тем, которые наблюдаются у пациентов с сердечной недостаточность со сниженной фракцией выброса. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышенный тонус симпатической нервной системы могут быть адаптивными в краткосрочной перспективе, однако хроническая их активация, вероятно, будет неблагоприятной.
Цель исследования
Тем не менее есть необходимость выяснить, имеет ли нейрогуморальное ингибирование препаратами вышеуказанных групп, которые улучшают показатели смертности и заболеваемости среди пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, сходные преимущества среди лиц с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор ранее проведенных рандомизированных параллельных контролируемых исследований для оценки эффектов блокаторов бета-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов неприлизина и антагонистов минералокортикоидных рецепторов у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса. Результаты этой работы опубликованы 28 июня 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews).
В результате в настоящий систематический обзор включены 37 исследований с 18 311 участниками. Первичные исходы: кардиоваскулярная смертность, госпитализации по причине сердечной недостаточности, гиперкалиемия. Вторичные исходы: смертность от всех причин, качество жизни (измеренная при помощи специальных опросников), исключение из исследования по причине побочных эффектов (артериальная гипотензия, гиперкалиемия, повреждение почек).
Блокаторы бета-адренорецепторов
В общей сложности в 10 включенных исследованиях (3087 участников) оценивали препараты данной группы по сравнению с плацебо и невмешательством. Результаты проведенного анализа показали, что лечение может улучшить показатели смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний, однако качество доказательств было низким из-за выявленных неточностей и риска погрешности. Когда ученые провели анализ чувствительности, включив только исследования с низким общим риском погрешности, влияние на сердечно-сосудистую смертность не сохранилось. В двух крупнейших исследованиях сообщается о высоких показателях прекращения приема лекарственных препаратов из-за их непереносимости, а не побочных эффектов, что, возможно, может искажать истинные эффекты лечения. Существует неопределенность в отношении эффектов фармакотерапии блокаторами бета-адренорецепторов у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Всего в 12 исследованиях (4408 участников) оценивали препараты этой группы по сравнению с плацебо или невмешательством. Обнаружено, что лечение с помощью антагонистов минералокортикоидных рецепторов снижает риск госпитализации при сердечной недостаточности, но практически не влияет на сердечно-сосудистую летальность и смертность от всех причин, однако качество доказательств оказалось умеренным, и по этим эффектам лечения остается неопределенность. Как и ожидалось, терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов ассоциирована с повышенным риском развития гиперкалиемии, поэтому пациентам, принимающим препараты этой группы, требуется мониторинг уровня калия. Большое рандомизированное клиническое исследование клинических исходов применения спиронолактона при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса продолжается и должно завершиться в 2022 г.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
В общей сложности в 8 включенных исследованиях (2062 участника) оценивали препараты данной группы в сравнении с плацебо или невмешательством. При анализе данных ученые обнаружили недостаточность или полное отсутствие эффекта в отношении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, летальности от всех причин, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или качества жизни, а данные относительно гиперкалиемии были ограничены. Эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента при лечении пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса остается неясной.
Блокаторы рецепторов ангиотензина
В целом в 8 включенных исследованиях (8755 участников) оценивали терапию данными препаратами у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, причем качество доказательств оценено как высокое. При метаанализе ученые не обнаружили влияния блокаторов рецепторов ангиотензина на сердечно-сосудистую смертность, летальность от всех причин, госпитализацию по поводу сердечной недостаточности и качество жизни. Как и ожидалось, терапия блокаторами рецепторов ангиотензина связана с повышенным риском развития гиперкалиемии, поэтому пациентам необходим мониторинг уровня калия.
Итоги
В заключение исследователи пришли к выводам, что имеющиеся доказательства относительно фармакотерапии с применением блокаторов бета-адренорецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина и антагонистов минералокортикоидных рецепторов при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса являются ограниченными. Прием блокаторов бета-адренорецепторов может улучшить показатели сердечно-сосудистой смертности, однако качество доказательств оказалось низким. Отмечается, что применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов снижает риск госпитализации по причине сердечной недостаточности и практически не влияет на показатели смертности от всех причин или сердечно-сосудистых заболеваний (доказательства среднего качества).
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вероятно, практически не влияет на показатели кардиоваскулярной или смертности от всех причин, а также частоту госпитализаций из-за сердечной недостаточности. Имеются доказательства высокого качества, что блокаторы рецепторов ангиотензина также не оказывают благоприятного влияния на эти исходы. При всех сравнениях не наблюдалось никакого влияния данных групп препаратов на качество жизни, однако качество доказательств было низким.
- Martin N., Manoharan K., Thomas J. et al. (2018) Beta-blockers and inhibitors of the renin-angiotensin aldosterone system for chronic heart failure with preserved ejection fraction. Cochrane Database Syst. Rev., Jun. 28, 6: CD012721.
Олег Мартышин
