Молочные смеси и донорское грудное молоко в ряде случаев являются незаменимыми компонентами питания младенцев несмотря на то, что материнское грудное молоко является рекомендуемой формой энтерального питания для недоношенных детей или младенцев с недостаточной массой тела при рождении. Грудное молоко содержит непитательные факторы, включая иммуноглобулины и лактоферрин, которые могут способствовать созреванию и адаптации кишечника младенца, повышают переносимость энтерального питания и защищают от инфекционных и воспалительных заболеваний.
В случае недостатка необходимого количества материнского грудного молока существуют две основные альтернативы энтеральному вскармливанию: искусственные молочные смеси и донорское грудное молоко других кормящих женщин. Отмечается, что оба варианта могут использоваться как в качестве единственной формы энтерального питания, так и в качестве дополнения к материнскому грудному молоку. В целом обеспечение надлежащего питания для недоношенных детей или младенцев с недостаточной массой тела при рождении является одним из решающих компонентов неонатальной помощи. Стратегии раннего энтерального питания могут оказать существенное влияние на клинически важные результаты, такие как некротизирующий энтероколит и инвазивная инфекция. Эти инфекционные и воспалительные осложнения могут повышать риск смертности и развития других заболеваний, а также неблагоприятно влиять на физическое развитие и развитие нервной системы ребенка.
Сегодня доступны различные искусственные молочные смеси (обычно адаптированные из коровьего молока), которые различаются по энергетическому, белковому и минеральному составу, но в широком смысле основными являются:
1. Стандартные формулы (молочные смеси для доношенных детей), основанные на составе грудного молока; типичное энергетическое содержание составляет приблизительно 67–70 ккал/100 мл.
2. Обогащенные питательными веществами молочные смеси для недоношенных детей, предназначенные для обеспечения поступления питательных веществ в соответствии с внутриутробными показателями прироста; их энергетическая ценность составляет примерно 80 ккал/100 мл, а также они содержат белки и минералы.
Учитывая, что тип энтерального питания влияет на важные исходы для недоношенных детей или детей с недостаточной массой тела при рождении, и поскольку существует неопределенность относительно баланса между предполагаемыми преимуществами и вредом, есть необходимость в обнаружении, оценке и синтезе доказательств из контролируемых исследований.
В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор рандомизированных и квазирандомизированных контролируемых исследований с целью определения эффектов кормления с использованием молочных смесей по сравнению с донорским грудным молоком в отношении роста и развития недоношенных детей (<37 нед) и детей с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении. Результаты этой работы опубликованы 20 июня 2018 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews).
Первичные исходы:
- время восстановления и последующие показатели прироста массы тела, роста, окружности головы и толщины кожной складки к шестимесячному возрасту;
- долгосрочное развитие (масса тела, рост, окружность головы) после возраста 6 мес;
- летальный исход и тяжелая неврологическая инвалидность, определенная как любая или комбинация следующих: церебральный паралич с отсутствием способности к ходьбе, выраженная задержка развития, слуховые и зрительные нарушения;
- оценки по шкалам умственного развития у детей в возрасте более 12 мес, установленные с использованием валидированных инструментов;
- когнитивные и образовательные исходы у детей в возрасте более 5 лет.
Вторичные исходы:
- смертность от всех причин в течение неонатального периода и до выписки из больницы;
- некротизирующий энтероколит, подтвержденный при хирургическом вмешательстве или аутопсии либо диагностированный на основе по меньшей мере двух из следующих клинических признаков: пневматоз кишечника, газ в портальной системе, свободный воздух в брюшной полости на рентгенографии органов брюшной полости; растяжение брюшной стенки с газовым растяжением или пенистостью просвета кишечника на рентгенограмме; кровь в стуле; летаргия, артериальная гипотензия или апноэ (или их сочетание);
- количество дней после рождения, понадобившихся для установления полного энтерального питания (независимо от парентерального питания);
- непереносимость питания, определяемая как необходимость замены энтерального питания парентеральным;
- инвазивная инфекция, определяемая наличием культуры бактерий или грибов в крови, цереброспинальной жидкости, моче или другой нормальной стерильной анатомической полости.
Результаты
Всего в рамках систематического обзора проанализированы 11 рандомизированных контролируемых исследований (1809 детей, большинство из которых были клинически стабильными младенцами гестационного возраста при рождении <32 нед или массой тела при рождении <1800 г). Отмечается, что в большинстве исследований были исключены младенцы, которые имели недостаточную массу тела для гестационного возраста при рождении, а также дети с врожденными аномалиями, желудочно-кишечными или неврологическими проблемами.
Показано, что применение искусственных молочных смесей способствует более раннему восстановлению массы тела младенца, а также лучшему внутрибольничному увеличению массы тела, роста, окружности головы по сравнению с донорским грудным молоком. Эти эффекты наиболее выражены в случае применения обогащенных питательными веществами молочных смесей для недоношенных детей, однако нивелируются в случае оценки долгосрочных показателей физического развития. Важно отметить, что метаанализ данных восьми исследований показывает, что кормление младенцев с использованием искусственных молочных смесей, а не донорского грудного молока, повышает риск развития некротизирующего энтероколита у недоношенных детей и младенцев с недостаточной массой тела при рождении.
Тем не менее полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью по причине наличия значительной гетерогенности, давности проведения некоторых рассмотренных исследований (более 20 лет назад) и др.
Выводы
В заключение исследователи пришли к выводам, что кормление с помощью искусственных молочных смесей, в частности обогащенных питательными веществами смесей для недоношенных детей, по сравнению с донорским грудным молоком может привести к лучшему увеличению массы тела, роста и окружности головы у недоношенных детей или младенцев с недостаточной массой тела при рождении в больнице. Однако такое кормление ассоциировано с почти вдвое большим повышением риска развития некротизирующего энтероколита. Нет доказательств этого эффекта в отношении смертности от всех причин, долгосрочного физического и умственного развития.
- Quigley M., Embleton N.D., McGuire W. (2018) Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev., Jun. 20, 6: CD002971.
Олег Мартышин
