Прием витаминов и минералов среди населения
Лечение и профилактика дефицита микроэлементов при помощи приема витаминов и минералов являются одними из самых поразительных достижений в истории нутрициологии за последние два с половиной столетия. Тем не менее интерес к микронутриентам в последнее время сдвинулся от профилактики классических дефицитных состояний к предотвращению возможных субклинических дефицитов и продвижению общего здоровья и долголетия с использованием дополнительных витаминов и минералов (применение добавок).
По данным 37 958 взрослых лиц из Национального обследования состояния здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) с 1999 по 2012 г. установлено, что применение добавок оказалось наиболее высоким в 2012 г. и охватывало до 52% населения. Мультивитамины принимали 31% населения, витамин D — 19%, кальций — 14%, а витамин С — 12%. В Европе за этот период в рамках Европейского проспективного клинического исследования рака и питания (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition — EPIC) с участием 36 034 испытуемых мужского и женского пола показан широкий диапазон применения добавок с выраженным северным и южным территориальным градиентом, который оказался самым высоким на севере (например Дания — 51% мужчин, 65,8% женщин) и самым низким — на юге (например Греция — 2,0% мужчин, 6,7% женщин), причем с более выраженным применением добавок среди женщин.
Необходимы ли добавки?
Несмотря на широкое применение общественностью большого количества добавок, нет общего согласия относительно того, следует ли принимать витамины и минералы или их комбинации в качестве добавок для профилактики или менеджмента сердечно-сосудистых заболеваний. Только Канадское онкологическое общество (Canadian Cancer Society) рекомендует принимать добавку в виде 1000 МЕ витамина D (осенью и зимой). То, что обычно рекомендуется на международном уровне, — это здоровый образ жизни. Недавний научный отчет Консультативного комитета по диетическим рекомендациям США (U.S. Dietary Guidelines Advisory Committee), в том числе касающийся снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендовал три режима питания: 1) здоровая американская диета с низким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и красного мяса, но с высоким содержанием фруктов и овощей; 2) средиземноморская диета; 3) вегетарианская диета.
Эти диеты и сопровождающие их рекомендации продолжают пропаганду диетических паттернов на основе растений, которые относительно богаты витаминами и минералами и в целом удовлетворяют требованиям, но которые все еще ниже допустимого максимального порога потребления, выше которого могут наблюдаться неблагоприятные эффекты. Таким образом, для широкой общественности основное внимание уделялось удовлетворению потребностей с помощью диеты, а не добавок.
Цели, методы и дизайн исследования
Исходя из этого ученые Канады, Соединенных Штатов Америки и Франции провели систематический обзор и метаанализ ранее проведенных систематических обзоров и метаанализов, а также отдельных единичных рандомизированных клинических исследований с целью анализа доказательств применения добавок. Результаты этой работы опубликованы 5 июня 2018 г. в «Journal of the American College of Cardiology» («Журнал Американского колледжа кардиологии»).
Ученые провели поиск опубликованных исследований в Кокрановской библиотеке (Cochrane Library), MEDLINE и PubMed, при этом использовали поисковые термины: диетическая добавка или дополнение и сердечно-сосудистые заболевания, инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть, смертность, смертность от всех причин, смерть, смерть от рака, смертность от рака. Конкретные поиски проводили для отдельных витаминных и минеральных добавок в отчете USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force — Целевая группа по профилактическим услугам в США) за 2013 г. в отношении исходов сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Поиск был ограничен метаанализами, рандомизированными контролируемыми исследованиями и обсервационными исследованиями.
Анализируемые витамины и минералы
Ученые оценили те добавки, о которых ранее сообщала USPSTF: витамины A, B1, B2, B3 (ниацин), B6, B9 (фолиевая кислота), C, D и E, а также бета-каротин, кальций, железо, цинк, магний и селен. Термин «мультивитамин» используется для обозначения добавок, которые включают большинство витаминов и минералов, а не несколько отдельных. Кроме того, авторы исследования включили витамины группы В (комбинация ≥2 следующих: B6, B9 (фолиевая кислота) и B12) и антиоксидантных смесей (комбинация ≥2 из следующих: витамины A, C, E, бета-каротин, селен, цинк) в качестве составляющих, поскольку для обоих типов добавок выявлено >10 рандомизированных контролируемых исследований с данными о смертности от всех причин.
Результаты
Поиск метаанализов и отдельных рандомизированных исследований предоставил 179 подходящих индивидуальных исследований, 15 из которых были новыми, результаты их опубликованы после анализа, проведенного USPSTF. Выявлено, что из четырех наиболее часто используемых добавок (поливитамины, витамин D, кальций и витамин С) ни одна из них не оказывала существенного влияния на сердечно-сосудистые исходы. Кроме того, ни одна из них не влияла на смертность от всех причин. Данные 43 рандомизированных контролируемых исследований относительно витамина D, наиболее изученного вещества, продемонстрировали отсутствие вреда или пользы (2908 летальных исходов среди 18 719 испытуемых группы вмешательства и 2996 смертей среди 18 831 участника контрольной группы соответственно). Нутриенты со значительными эффектами включали фолиевую кислоту и витамины группы В для снижения частоты развития инсульта, а также ниацин и антиоксиданты, которые повышали (!) смертность от всех причин.
Ученые акцентируют внимание, что ниацин (никотиновая кислота), или витамин В3, принимаемый в фармакологических дозах (1–3 г/сут) в трех рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых испытуемые параллельно применяли статины как в контрольной, так и в группе вмешательства (все с пролонгированным высвобождением ниацина), ассоциирован с повышением смертности от всех причин на 10%.
Антиоксидантные смеси не влияли на исходы сердечно-сосудистых заболеваний, однако приводили к повышению смертности от всех причин в метаанализе 21 рандомизированного контролируемого исследования. Витамины А, В6 и Е; бета-каротин; цинк; железо; магний; селен и поливитамины оказались не связанными с существенным влиянием на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин.
В общем данные о популярных добавках (поливитамины, витамин D, кальций и витамин С) не продемонстрировали постоянной пользы в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда или инсульта, а также смертности от всех причин, чтобы поддержать их продолжительное применение. В то же время только фолиевая кислота и витамины группы В с фолиевой кислотой, витамины В6 и В12 ассоциированы со снижением частоты развития инсульта, тогда как ниацин и антиоксиданты связаны с повышенным риском смертности от всех причин. Отметим, что в некоторых случаях эффективность фолиевой кислоты в отношении снижения частоты развития инсульта составляла до 20%. Важно обратить внимание, что в современную эпоху статинов стоит ограничить сочетанный прием ниацина (витамин В3).
Резюмируя выводы
Ученые идентифицировали отдельные рандомизированные контролируемые исследования из предыдущих метаанализов и дополнительных поисков, а затем выполнили метаанализ относительно исходов сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин. Авторы оценили публикации начиная с 2012 г., в том числе и обзоры Целевой группы по профилактическим услугам в США (U.S. Preventive Service Task Force). В результате систематические обзоры и метаанализы показали в целом умеренные или низкокачественные данные в отношении отдельных профилактических преимуществ (фолиевая кислота для общего сердечно-сосудистого заболевания, фолиевая кислота и витамины группы В для инсульта), никакого эффекта (мультивитамины, витамины С, D, бета-каротин, кальций и селен) или повышенный риск в отношении смертности от всех причин при применении антиоксидантных смесей и ниацина (со статином). Убедительные доказательства в пользу применения любых добавок во всех диетических условиях (включая дефицит и достаток) не продемонстрированы, поэтому любые возможные преимущества должны быть сбалансированы с потенциальными рисками.
- Jenkins D.J.A., Spence J.D., Giovannucci E.L. et al. (2018) Supplemental Vitamins and Minerals for CVD Prevention and Treatment. J. Am. Coll. Cardiol., 71(22): 2570–2584.
Олег Мартышин
