Дисфония является довольно распространенной проблемой, затрагивающей в определенный момент жизни около трети всего населения. Термин «дисфония» часто используется для обозначения охриплости голоса, однако применительно к данному случаю этот термин неточен. Наиболее часто дисфония отмечается у людей пожилого возраста, учителей, преподавателей и всех, кто испытывает повышенные нагрузки на голосовой аппарат. Проблемы с голосом периодически в среднем возникают у 1 из 13 взрослых пациентов в год, однако большинство при этом не обращаются за медицинской помощью. Зачастую причина дисфонии — самоограничивающиеся доброкачественные изменения, но иногда дисфония является симптомом более серьезного или прогрессирующего заболевания, требующего безотлагательной диагностики и лечения.
Обновленные рекомендации по клинической практике при дисфонии, разработанные Американской академией оториноларингологии — хирургии головы и шеи (American Academy of Ophthalmology and Otolanryngology — Head and Neck Surgery), опубликованы в марте 2018 г. Рекомендации основаны на фактических данных, предназначенных для врачей любой специализации, и могут быть применены ко всем возрастным группам пациентов. Целью данных рекомендаций является повышение качества ведения пациентов с дисфонией на основе текущих доказательств и предупреждение неадекватных вариантов лечения, минимизация вреда, достижение оптимальных результатов для здоровья.
Ключевые принципы
1. Исследование пациентов с дисфонией включает данные анамнеза и клинического осмотра, которые позволяют определить наиболее вероятные причинные факторы. К ним относятся, в частности, недавние хирургические вмешательства в области головы, шеи или грудной клетки, эндотрахеальная интубация, сопутствующие объемные образования шеи, респираторный дистресс или стридор, стаж активного курильщика, профессиональная нагрузка на голосовой аппарат.
2. Следует предлагать варианты терапии пациентам с дисфонией, вызванной причинами, поддающимися коррекции.
Рекомендации:
1. Исследование на наличие дисфонии рекомендуется проводить у пациентов с изменениями качества голоса, его интонации, громкости и голосовых усилий, что приводит к ухудшению функций коммуникации или снижению качества жизни.
2. Ларингоскопию рекомендуется выполнять, когда есть основания предполагать наличие какой-либо серьезной причины появления дисфонии, и в случае, когда ее симптомы не прошли или не уменьшилась их выраженность в течение 4 нед.
3. Назначать лечение рекомендуется исходя из результатов ларингоскопии, которые следует задокументировать/передать логопеду.
4. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с дисфонией, обусловленной предполагаемым курабельным злокачественным образованием, при недостаточности или доброкачественных симптоматических поражениях голосовой складки, не поддающихся консервативному лечению.
5. Инъекции ботулинического токсина рекомендуется назначать при спастической дисфонии и других типах гортанной дистонии, сопровождающихся потерей голоса.
6. Пациентов с дисфонией следует проинструктировать о необходимости профилактических мероприятий по сохранению голоса.
7. Рекомендуется документировать все случаи выздоровления, улучшения/ухудшения симптомов дисфонии или качества жизни пациентов в ходе лечения или наблюдения.
8. Стандартное назначение антибиотиков при дисфонии категорически не рекомендуется.
9. Компьютерно-томографическое исследование в качестве первичного средства визуализации гортани не рекомендуется.
10. Не рекомендуется назначать антирефлюксные средства при изолированной дисфонии, исходя из предположения о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или ларингофарингеального рефлюкса по соответствующим симптомам без визуализации гортани.
11. Стандартное назначение кортикостероидов при дисфонии до выполнения визуализации гортани не рекомендуется.
12. При дисфонии выполнять диагностическую ларингоскопию рекомендуется в любой необходимый момент.
Дисфония как симптом основного заболевания
Дисфония является общим симптомом для множества заболеваний, в частности, ее отмечают при злокачественных новообразованиях области головы и шеи. Неспособность оценить состояние гортани может быть причиной задержки в диагностике этих угрожающих состояний, что в свою очередь приводит к более интенсивному лечению и снижению выживаемости. Дисфонию также способны вызвать неврологические (паралич голосовой складки, спастическая дисфония, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз), желудочно-кишечные (гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит), ревматологические/аутоиммунные (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз с полиангиитом), аллергические, легочные (хроническая обструктивная болезнь легких), скелетно-мышечные (дисфония мышечного напряжения, фибромиалгия, цервикалгия), психологические (функциональные нарушения речи), травматические (переломы хрящей гортани, ингаляционное повреждение; тупое/проникающее повреждение), инфекционные (кандидоз) и другие факторы. Распространенность дисфонии при этих состояниях отличается. Например, спастическая дисфония практически всегда проявляется потерей голоса.
Дисфония как побочный эффект лечения
Такие средства, как ингаляционные стероиды или вызывающие сухость слизистой оболочки (например антихолинергические, антигистаминные, деконгестанты и антигипертензивные), наиболее часто связаны с дисфонией. Кроме того, стероидные препараты могут вызвать грибковый или неспецифический ларингит.
Дифференциальная диагностика дисфонии у детей
Дифференциальная диагностика дисфонии у детей строго индивидуальна и зависит от возраста пациента. Преждевременно рожденные и новорожденные особенно подвержены риску дисфонии из-за продолжительной интубации, но также следует учитывать хирургические вмешательства (коррекция артериального протока), не исключать возможность развития интракраниального процесса (мальформация Арнольда — Киари, опухоль задней черепной ямки), родовой травмы, врожденной гортанной аномалии или медиастинальной патологии. Иногда о наличии дисфонии свидетельствует аномальный крик ребенка, при появлении которого необходимо провести консультацию у отоларинголога. Хроническая дисфония довольно распространена у детей дошкольного возраста, оказывая негативное влияние на их качество жизни.
Профилактика дисфонии
Профилактика дисфонии прежде всего должна быть направлена на уменьшение повреждения тканей голосового аппарата и поддержку стратегий, улучшающих его здоровье. К превентивным мерам относятся: адекватная гидратация, исключение чрезмерных раздражителей, голосовая гимнастика. Следует избегать обезвоживания, криков, потребления алкоголя, кофеина, курения, приема средств, вызывающих сухость слизистых оболочек. На голос также могут повлиять фоновый шум, плохое качество воздуха и его сухость. Воздействие большого количества экологических или профессиональных раздражителей, таких как химические вещества, дым, пыль и грязь, также может стать причиной дисфонии.
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update) (2018) Otolaryngol. Head Neck Surg. Mar., 158(1_suppl): S1–S42 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29494321).
Александр Гузий
