Нейропатическая боль в практике семейной медицины
Боль — это негативный сенсорный и эмоциональный опыт, переживание которого может оказать значительное влияние на качество жизни человека, общее состояние здоровья, психологическое, социальное и экономическое благополучие. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain), нейропатическая боль — это боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной системы. Поражение центральной или периферической соматосенсорной системы является источником центральной или периферической нейропатической боли соответственно. Сложности при лечении пациентов с нейропатической болью обусловлены неоднородностью этиологии, симптомов и основных механизмов ее возникновения. Довольно часто, особенно в неспециализированных медицинских учреждениях, возникают трудности в определении происхождения и точного расположения поражения или в выяснении взаимосвязи ухудшения состояния здоровья пациента с присутствующей у него нейропатической болью.
Нейропатическая боль может быть периодической или постоянной, а также спонтанной или провоцируемой. Типичные сравнения, описывающие характер боли: стреляющая, пронизывающая, как удары тока, жгучая, покалывающая, давящая, тупая, колющая, зудящая, ощущение шпилек или иголок. Люди могут также описывать симптомы аллодинии (боли, спровоцированной стимулом, обычно ее не вызывающим), гипералгезии (повышенного ответа на болезненный раздражитель), болезненной анестезии (боли, ощущаемой в области воздействия анестезии), а также повышение/понижение чувствительности.
Примерами общих состояний, при которых может присутствовать периферическая нейропатическая боль, являются болезненная диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва, корешковый синдром, послеоперационная хроническая нейропатическая боль и нейропатическая боль при раке (после химиотерапии; нейропатия, вызванная прямой инвазией, компрессией нервных структур или вторичная по отношению к опухолевым антигенам). К состояниям, способным вызвать центральную нейропатию, относится инсульт, повреждение спинного мозга и рассеянный склероз. Стандартная фармакотерапия при лечении пациентов с нейропатической болью включает антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), противоэпилептические (противосудорожные) средства, опиоидные анальгетики и местные анестетики. Применение всех указанных средств, помимо потенциальных преимуществ, связано с риском различных неблагоприятных последствий.
Обновленные рекомендации NICE
С целью улучшения качества назначения фармакотерапии для взрослых пациентов с нейропатической болью Национальным институтом усовершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE), Великобритания, разработаны клинические рекомендации к лечению, не касающемуся предоставления специализированной помощи при боли. Другой целью рекомендаций является обеспечение своевременного направления пациентов к соответствующему специалисту при необходимости более специализированной оценки и вмешательства по поводу болевого синдрома. Впервые опубликованные в 2013 г. данные рекомендации приводятся в обновленной версии 2018 г.
Ключевые принципы лечения
1. При согласовании плана лечения с пациентами, принимая во внимание их проблемы и ожидания, рекомендуется:
- определить тяжесть боли, ее влияние на качество жизни, повседневную (включая расстройство сна) и социальную активность («participation» в оригинале — участие). По определению Всемирной организации здравоохранения эта категория определяется вовлеченностью в жизненные ситуации, которые включают следующие области: изучение и применение полученных знаний, общие задачи и потребности, мобильность, самообслуживание, внутрисемейные отношения, межличностное взаимодействие и взаимоотношения, основные области жизни, сообщество, социальная и гражданская позиция);
- определить основную причину боли и выяснить, является ли именно она источником ухудшения здоровья пациента;
- объяснить причину выбора определенного фармакологического лечения;
- изложить преимущества и возможные побочные эффекты фармакологического лечения с учетом возможных физических, психологических проблем и взаимодействия с другими лекарственными средствами;
- объяснить важность процесса титрования и соблюдения дозы принимаемого средства, предоставив пациенту индивидуализированные инструкции и рекомендации;
- предоставить информацию (копинг-стратегии) о способах преодоления стресса при боли и возможных побочных эффектах лечения;
- предложить нефармакологическое (например курсы физио- или психотерапии) и хирургическое лечение.
2. Рекомендуется рассматривать целесообразность направления пациентов на специализированный уровень оказания медицинской помощи (или предоставления специальных условий ухода) на любом этапе взаимодействия, в том числе при первичной консультации или регулярном клиническом осмотре при:
- наличии сильной боли;
- значительном ограничении привычного образа жизни, повседневной (включая расстройство сна) и социальной активности;
- ухудшении состояния пациента с болью.
3. При достижении стабильного контроля нейропатической боли рекомендуется дальнейшее лечение под регулярным клиническим наблюдением.
4. Во избежание ухудшения контроля над болью при назначении новых фармакологических средств рекомендуется учитывать любую вероятность перекрестного эффекта с предыдущим лечением.
5. С целью оценки пригодности выбранного лечения в начале или после изменения терапии рекомендуется выполнить ранний клинический анализ режима дозировки, переносимости и наличия побочных эффектов.
6. Регулярная клиническая оценка и контроль эффективности лечения для каждого пациента включает:
- контроль уровня боли;
- оценку влияния на привычный образ жизни, повседневную (включая расстройство сна) и социальную активность;
- оценку физического и психологического благополучия;
- контроль побочных эффектов;
- оценку необходимости продолжения лечения.
7. Выбор режима постепенной отмены неэффективного средства или перевода пациента на другое лечение рекомендуется выполнять под контролем дозирования и возможных симптомов отмены.
Лечение при всех видах нейропатической боли за исключением невралгии тройничного нерва
1. Рекомендуемые средства для инициального лечения: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин.
2. Если выбранное инициальное лечение оказалось неэффективным или непереносимым рекомендуется перевести пациента на любое из трех оставшихся средств и быть готовым ко второй и третьей смене лечения в случае повторяющегося негативного результата.
3. Назначать трамадол рекомендуется только при острой необходимости в качестве неотложной терапии.
4. Топические средства, содержащие капсаицин, рекомендованы для пациентов с локальной нейропатической болью при нежелательности или непереносимости пероральной терапии.
Нежелательные средства
1. В отсутствие специальных предписаний врачам клиник неспециализированного уровня при лечении пациентов с нейропатической болью не следует назначать следующие средства:
- экстракт Cannabis sativa;
- капсаициновый пластырь;
- лакозамид;
- ламотригин;
- леветирацетам;
- морфин;
- окскарбазепин;
- топирамат;
- трамадол (длительно);
- венлафаксин;
- вальпроат.
Невралгия тройничного нерва
1. Препаратом выбора для начального лечения при невралгии тройничного нерва является карбамазепин.
2. Если начальная терапия с применением карбамазепина неэффективна, непереносима или противопоказана, рекомендуется провести экспертную консультацию и рассмотреть вопрос о предоставлении специализированной помощи и ухода (в оригинале «condition-specific service» — это специализированное лечение основного заболевания, являющегося причиной нейропатической боли). Примером такого лечения может быть неврологическая, диабетологическая и онкологическая помощь.
Сравнительная характеристика моно- и комбинированной терапии
Обычно при нейропатической боли назначают комбинированную терапию. Данная тактика реализуется в поэтапном выборе наиболее действенного сочетания, если первоначально применяемое средство не оказывает достаточного лечебного эффекта. Комбинированное назначение позволяет улучшить переносимость лечения за счет невысоких доз отдельных компонентов терапии. Поскольку до настоящего времени сравнение переносимости, а также клинической и экономической эффективности различных комбинаций лекарственных средств при купировании нейропатической боли не проводилось, в дальнейших исследованиях рекомендуется придерживаться следующих принципов (табл. 1).
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с нейропатической болью, обусловленной такими состояниями:
|
| Вмешательство | Моно- или комбинированная фармакотерапия с применением следующих средств:
|
| Средство сравнения | Любое из вышеперечисленных фармакологических средств в качестве монотерапии по сравнению с любой возможной их комбинацией в качестве комбинированной терапии |
| Результаты | Улучшение общего состояния пациентов по результатам опроса и оценки по 7-балльной шкале.
Улучшение повседневной физической и эмоциональной активности, включая сон, по результатам опроса и оценки по 9-балльной шкале. Уменьшение выраженности боли по меньшей мере на 30–50% по 11-балльной количественной шкале оценки (11-NRS). Среднее изменение исходного значения боли по 11-NRS. Отмена по причине негативной реакции или побочного эффекта. Оценка качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, например по шкале EQ-5D, WHOQoL- BREF, London Handicap Scale и др. |
| План исследования | По меньшей мере 12-недельное параллельное тройное слепое рандомизированное исследование без дополнительных участников.
Все участники должны выдержать период вымывания после оценки для включения в исследование и перед рандомизацией. Исходные значения боли в группах исследования должны быть на одном уровне и четко задокументированы. Сочетанное применение лекарственных средств или не допускается, или допускается в неизменных количествах на протяжении всего периода исследования. Различия в применении сопутствующих обезболивающих средств на исходном уровне должны быть четко описаны в каждом исследовании, включая сведения о количестве пациентов, применяющих различные препараты. Неотложное применение обезболивающих средств либо не допускается, либо (если их все же используют) — строго документируется |
Взаимосвязь между симптомами, причиной нейропатической боли и ее лечением
В настоящее время нет достаточного количества доказательств того, что на отдельные симптомы, наблюдаемые в клинике, или проявления нейропатической боли той или иной этиологии разные методы лечения оказывают различный эффект. Поскольку существующие данные, как правило, сфокусированы на конкретных условиях и ограничены изучением отдельных средств, в дальнейших исследованиях рекомендуется придерживаться следующих принципов (табл. 2).
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с нейропатической болью, обусловленной такими состояниями:
|
| Вмешательство | Любая фармакотерапия, как моно- так и комбинированная |
| Сравнение | Оценивается эффект лекарственных средств, выбранных в качестве основного лечения у разных групп участников с той или иной нейропатической болью или различной исходной этиологией |
| Результаты | Улучшение общего состояния пациентов по результатам опроса и оценки по 7-балльной шкале.
Улучшение повседневной физической и эмоциональной активности, включая сон, по результатам опроса и оценки по 9-балльной шкале. Уменьшение выраженности боли по меньшей мере на 30–50% по 11-балльной количественной шкале оценки (11-NRS). Среднее изменение исходного значения боли по 11-NRS. Отмена по причине негативной реакции или побочного эффекта. Оценка качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, например по шкале EQ-5D, WHOQoL- BREF, London Handicap Scale и др. |
| План исследования | Проспективное когортное исследование.
Все участники должны выдержать период вымывания после оценки для включения в исследование и перед рандомизацией. Исходные значения боли в группах исследования должны быть на одном уровне и четко задокументированы. Сочетанное применение лекарственных средств или не допускается, или допускается в неизменных количествах на протяжении всего периода исследования. Различия в использовании сопутствующих обезболивающих средств на исходном уровне должны быть четко описаны в каждом исследовании, включая сведения о количестве пациентов, применяющих различные средства. Неотложное применение обезболивающих средств либо не допускается, либо (если они все же используют) — строго документируется |
Карбамазепин при невралгии тройничного нерва
Карбамазепин применяют в качестве стандартной терапии при невралгии тройничного нерва с 1960-х годов и, несмотря на отсутствие экспериментальных доказательств, воспринимается клиницистами как эффективный метод лечения. В дальнейших исследованиях рекомендуется придерживаться таких принципов (табл. 3).
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с диагнозом «невралгия тройничного нерва» |
| Вмешательство | Карбамазепин в качестве монотерапии |
| Средство сравнения | Моно- или комбинированная фармакотерапия с применением следующих средств:
|
| Результаты | Улучшение общего состояния пациентов по результатам опроса и оценки по 7-балльной шкале.
Улучшение повседневной физической и эмоциональной активности, включая сон, по результатам опроса и оценки по 9-балльной шкале. Уменьшение выраженности боли по меньшей мере на 30–50% по 11-балльной количественной шкале оценки (11-NRS). Среднее изменение исходного значения боли по 11-NRS. Отмена по причине негативной реакции или побочного эффекта. Оценка качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, например по шкале EQ-5D, WHOQoL- BREF, London Handicap Scale и др. |
| План исследования | По меньшей мере 12-недельное параллельное тройное слепое рандомизированное исследование без дополнительных участников.
Все участники должны выдержать период вымывания после оценки для включения в исследование и перед рандомизацией. Исходные значения боли в группах исследования должны быть на одном уровне и четко задокументированы. Сочетанное применение лекарственных средств или не допускается, или допускается в неизменных количествах на протяжении всего периода исследования. Различия в применении сопутствующих обезболивающих средств на исходном уровне должны быть четко описаны в каждом исследовании, включая сведения о количестве пациентов, применяющих различные средства. Неотложное применение обезболивающих средств либо не допускается, либо (если они все же используются) — строго документируется |
Социальная активность и качество жизни
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при невропатической боли физическое и психическое здоровье страдает в большей степени, чем при других типах боли, даже если пациенты осведомлены и готовы к возможной интенсивности болевых ощущений. Несоответствие между уровнем боли и снижением качества жизни при невропатической боли позволяет предположить наличие дополнительных, не определяемых в текущее время, факторов влияния на дневную и социальную активность. В дальнейших исследованиях рекомендуется придерживаться следующих принципов (табл. 4).
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с нейропатической болью, обусловленной такими состояниями:
|
| Вмешательство | Любые значимые факторы, включая элементы дополнительного лечения и ухода, применяемые к взрослым пациентам с нейропатической болью в целях повышения дневной и социальной активности |
| Сравнение | Не применяется |
| Результаты | Оценка качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, например по шкале EQ-5D, WHOQoL- BREF, London Handicap Scale и др.
Удовлетворенность пациентов. Клинический опыт пациентов |
| План исследования | Качественное исследование или структурированный/полуструктурированный опросник |
Влияние побочных эффектов фармакотерапии при болевом синдроме на экономическую эффективность лечения и качество жизни пациентов
В настоящее время вопрос влияния побочных эффектов фармакотерапии на экономическую эффективность и качество жизни пациентов остается не раскрытым. В последующих исследованиях данной проблемы следует придерживаться таких принципов (табл. 5).
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с нейропатической болью, обусловленной такими состояниями:
|
| Вмешательство | Любое фармакологическое лечение при нейропатической боли в качестве моно- или сочетанной терапии |
| Сравнение | Не применяется |
| Результаты | Оценка качества жизни по шкале EQ-5D (или также других инструментов) пациентов, испытывающих побочный эффект фармакотерапии, и пациентов, у которых не отмечается никаких негативных эффектов |
| План исследования | Исследование случай/контроль.
Исследование необходимо проводить в когорте пациентов, получающих различное лечение при нейропатической боли. Данные групп с наличием побочных эффектов лечения сравниваются с данными групп, не имеющими побочных эффектов, а показатели их качества жизни сопоставляются с использованием ресурсов здравоохранения. Сопоставление необходимо выполнять по наибольшему количеству параметров качества жизни, включая возраст, пол и первоначальный диагноз. Целесообразно проанализировать отдельные, определенные побочные эффекты, а также пациентов, испытывающих какой-либо значительный неблагоприятный эффект (приводящий к отмене лечения) |
Потенциальный риск лекарственной зависимости при нейропатической боли
Существует предположение, что применение некоторых фармакологических средств при нейропатической боли ассоциировано с повышенным риском злоупотребления. Однако для адекватного изучения этого вопроса нет достаточного количества качественных доказательств. В последующих исследованиях данной проблемы следует придерживаться таких принципов (табл. 6)
| Критерии отбора | Взрослые пациенты с нейропатической болью, обусловленной такими состояниями:
|
| Вмешательства | Любое фармакологическое лечение при нейропатической боли в качестве моно- или сочетанной терапии |
| Сравнение | Любое из вышеперечисленных фармакологических средств в качестве монотерапии по сравнению с любой возможной их комбинацией в качестве комбинированной терапии |
| Результаты | Лекарственная зависимость (включая синдром отмены).
Лекарственная зависимость или злоупотребление |
| План исследования | Долгосрочное продолжающееся наблюдение в ходе рандомизированного исследования (по меньшей мере 6 мес) или обсервационное исследование на уровне сообществ, для чего необходимо:
Решение о необходимости наблюдения за развитием лекарственной зависимости или злоупотребления должно быть отражено в протоколе исследования, а контроль необходимо осуществлять на протяжении всего периода исследования.Все участники должны выдержать период вымывания после оценки для включения в исследование и перед рандомизацией. Исходные значения боли в группах исследования должны быть на одном уровне и четко задокументированы. Сопутствующее применение лекарственных средств или не допускается, или допускается в неизменных количествах на протяжении всего периода исследования. Различия в использовании сопутствующих обезболивающих средств на исходном уровне должно быть четко описано в каждом исследовании, включая сведения о количестве пациентов, принимающих различные препараты. Неотложное применение обезболивающих средств либо не допускается, либо (если их все же используют) — строго документируется |
Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.
- Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings (2018) Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Apr. [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
