Введение
На сегодня доказана эффективность тромболизиса активаторами тканевого плазминогена в лечении острого ишемического инсульта. Тромболизис внесен в рекомендации по лечению инсульта, при этом подчеркивается, что время от начала развития клинической симптоматики не должно превышать 4,5 ч и отсутствует интракраниальное кровоизлияние.
Однако у 14–27% пациентов время наступления инсульта остается неуточненным, поэтому период до предоставления специализированной необходимой медицинской помощи значительно превышает «золотой» промежуток, поскольку развивается в период сна, а клиника манифестирует после пробуждения. Многие из этих пациентов в силу возникшей клиники (афазии, спутанного сознания либо сопора) не могут сообщить о случившемся, что также приводит к потере времени. Такие больные не подвергаются тромболизису, и только некоторым из них выполняют механическую тромбэктомию. Это явно сужает контингент лиц, которым возможно оказание квалифицированной помощи, а также повышает частоту инвалидизации этой группы пациентов.
Это послужило поводом к проведению многоцентрового исследования, целью которого было определить обоснованность тромболизиса альтеплазой у пациентов с ишемическим инсультом с неустановленным временем его развития при подтвержденном магнитно-резонансной томографией (МРТ) инфарктом мозга. Оценку состояния зоны ишемии проводили на основании МРТ-критериев, а отсутствие очагов геморрагического пропитывания оценивали в режиме МРТ-FLAIR. Исследование проведено под руководством профессора Гётца Томалла (Prof. Götz Thomalla) из Универститской клиники Гамбурга-Эппендорфа (Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany), Германия. Его результаты опубликованы в «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал о медицине») в 2018 г.
Объект и методы исследования и полученные результаты
В исследование включено 500 пациентов с диагностированным ишемическим инсультом при неуточненном времени развития. Но при этом время от того момента, когда пациент чувствовал себя хорошо, явно превышало 4,5 ч. Оценка нарушения перфузии головного мозга и протяженности поражения сосудистого русла ишемизированной зоны оценивалось по данным МРТ-исследования. Наличие геморрагического пропитывания или его отсутствие оценивали в МРТ-FLAIR-режиме. Из исследования исключали пациентов при наличии МРТ-признаков внутричерепного кровоизлияния либо тромбоза более ⅓ в зоне территории средней мозговой артерии. Те пациенты, которым показана тромбэктомия, больные с тяжелым инсультом (>25 баллов по шкале NIHSS), а также имевшие прямые противопоказания к тромболизису, также были исключены из исследования.
Пациенты в группе альтеплазы получали внутривенно препарат из расчета 0,9 мг/кг массы тела. 10% необходимого объема вводили в форме болюса, остальной объем — путем инфузии в течение 60 мин. Пациенты группы плацебо получали терапию, указанную в протоколе, и в зависимости от тяжести инсульта по шкале NIHSS ≤10—>10 баллов. Состояние мозга и оценку наличия гемоража проводили спустя 22–36 ч после тромболизиса. Клиническую оценку проводили через 22–36 ч, 5–9 дней или при выписке из больницы и спустя 90 дней от начала лечения. Оценку развития инвалидизирующего состояния проводили с применением шкалы Ранкина. В результате исследования установлено:
- благоприятный исход через 90 дней отмечен у 131 (53,3%) из 246 пациентов в группе альтеплазы и у 102 (41,8%) из 244 пациентов в группе плацебо (скорригированное соотношение шансов 1,61, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09–2,36; р=0,02). Средний показатель по модифицированной шкале Ранкина через 90 дней составлял 1 в группе альтеплазы и 2 — в группе плацебо (скорригированное общее соотношение шансов 1,62, 95% ДИ 1,17–2,23; р=0,003). Зафиксированы 10 (4,1%) летальных исходов в группе альтеплазы и 3 (1,2%) — в группе плацебо (отношение шансов 3,38; 95% ДИ 0,92–12,52; p=0,07). Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния составляла 2,0% в группе альтеплазы и 0,4% — в группе плацебо (р=0,15). Повторный симптоматический ишемический инсульт и поражающий пространство инфаркт головного мозга чаще отмечали с альтеплазой, чем с плацебо (6,8% против 3,3% для рецидивирующего симптоматического инсульта и 2,4% против 0,8% — для инфаркта головного мозга).
Показатель качества жизни, оцененный по двум шкалам — EQ и 5D, был значительно выше в группе альтеплазы при том, что глобально размер инфаркта по группам не различался (3 мл в группе альтеплазы и 3,3 мл — в группе плацебо).
Выводы
У пациентов с острым ишемическим инсультом и неизвестным временем его развития внутривенный тромболизис альтеплазой по истечении 90 дней обусловливает значительно лучший функциональный исход лечения по сравнению с плацебо.
Критерием, определяющим безопасность метода, является МРТ-диагностика в режиме FLAIR, исключающем наличие скрытого геморрагического пропитывания ишемизированной зоны.
Необходимо помнить о высоком риске развития внутричерепных кровоизлияний при тромболизисе, хотя в половине этих случаев причинно-следственная связь не установлена.
- Thomalla G., Simonsen C.Z., Boutitie F. et al. (2018) MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset New Engl. J. Med., May 16, (DOI: 10.1056/NEJMoa1804355).
Александр Осадчий
