Введение
Септический шок характеризуется молниеносным развитием дисрегуляторных нейрогуморальных нарушений главных функций организма в ответ на инфекцию. Это приводит к развитию жизнеугрожающих дисциркуляторных системных расстройств деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем и выраженных метаболических расстройств. Септический шок сопровождается высокой непосредственной летальностью — 45–50%. А у 50% выживших после сепсиса длительное время сохраняются когнитивные расстройства. Основной метод лечения состоит в посиндромной терапии, призванной регулировать и поддерживать на физиологическом уровне расстройства гемодинамики, дыхания, а также корригировать метаболические расстройства. Результаты экспериментальных исследований и клинические данные свидетельствуют о том, что сепсис обусловлен глубокими расстройствами координации связей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, включающими угнетение любой из стадий: от производства кортизола до его использования клетками. Кортикостероиды длительное время считались препаратами выбора при лечении тяжелых инфекций. Однако их влияние на выживаемость остается спорным вопросом. При этом традиционно проводится комплекс противоинфекционных процедур и мероприятий, эффективность которых также не доказана. И хотя первоначально применение рекомбинантного человеческого протеина С (drotrecogin alpha) и было сопряжено с лучшей выживаемостью, в дальнейшем эти сведения не подтвердились.
Цель представленного исследования — подтвердить или опровергнуть гипотезу о том, что применение гидрокортизона в комбинации с флудрокортизоном (синтетическим минералокортикоидом) либо рекомбинантного С-протеина улучшает клинические исходы при лечении пациентов в стадии септического шока. Исследование проведено под руководством профессора Джиллали Аннане (Pr. Djillali Annane at Service de Médecine Intensive et Réanimation, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France), коммуна Гарш, Франция. Работа опубликована в журнале «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал о медицине») в 2018 г.
Объект и методы исследования
Среди 1241 пациента, включенного в исследование, 90-дневная летальность составила 43,0% (264 из 614 пациентов) в группе, получавшей лечение гидрокортизоном с флудрокортизоном, и 49,1% (308 из 627 пациентов) — в группе плацебо (р=0,03). Относительный риск смерти в группе гидрокортизона и флудрокортизона составил 0,88 (95% доверительный интервал 0,78–0,99). При статистическом анализе смертность в группе, получавшей глюкокортикоиды, также была намного ниже, чем в группе плацебо, на всех этапах: при поступлении в отделение интенсивной терапии (35,4% против 41,0%; р=0,04), на госпитальном этапе (39,0% против 45,3%; р=0,02). Досуточная летальность — 180 (46,6% против 52,5%; р=0,04). Но на момент выписки из стационара — на 28-й день (33,7 и 38,9% соответственно; р=0,06).
При этом в группе, получавшей глюкокортикоиды, госпитальный этап также сопровождался меньшим числом дней развития полиорганной недостаточности (14 дней против 12 дней; p=0,003) и потребности в использовании вазопрессоров (17 дней против 15 дней; р<0,001), что существенно не повлияло на потребность в использовании искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Число дней с ИВЛ по группам было одинаковым: (11 дней в группе гидрокортизон + флудрокортизон и 10 — в группе плацебо; p=0,07). В группе участников, применявших глюкокортикоиды, по сравнению с плацебо отмечено повышение частоты развития гипергликемии.
Выводы
Применение глюкокортикоидов (гидрокортизон + флудрокортизон) у пациентов с септическим шоком значительно снижает 90-дневную летальность от всех причин!!!
- Annane D., Renault A., Brun‑Buisson C. et al. (2018) Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock N. Engl. J. Med., 378: 809–818 (doi: 10.1056/NEJMoa1705716).
Александр Осадчий
