Туберкульоз, а особливо його мультирезистентні форми, є проблемою, яка потребує невідкладного вирішення. З цього приводу 16–17 травня 2018 р. в Києві відбулася науково-практична конференція «Актуальні проблеми лікування і профілактики туберкульозу». Пропонуємо вам ознайомитися із детальним оглядом сесій та основними тезами, які звучали під час заходу.
Сесія 1. Питання реформування протитуберкульозних послуг в умовах загальної реформи системи охорони здоров’я
Олег Петренко, голова Національної служби здоров’я, розповів про основні принципи реформування системи охорони здоров’я в цілому та зокрема — про зміну принципів фінансування у медичній галузі за рахунок коштів державного бюджету. За словами О. Петренка, поетапний перехід на нову систему оплати медичних послуг Національною службою здоров’я України на різних рівнях надання медичної допомоги дозволить керівникам медичних установ забезпечити вчасну оптимізацію наявної матеріально-технічної бази та трудових ресурсів, що позитивно вплине на якість медичних послуг для населення.
Василь Петренко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, зробив стислий огляд ситуації з мультирезистентним туберкульозом на теренах України, зазначивши, що боротьба з цією формою захворювання на туберкульоз є пріоритетним напрямом для державного та цивільного секторів.
Дані щодо оцінки ефективності застосування виділеного фінансування на протидію захворюванню на туберкульоз були представлені фахівцями проекту «HFG-Україна» на прикладі проведеної оцінки використання фінансових ресурсів у 4 регіонах України. Ольга Зусь зазначила, що наявна модель не дозволяє використовувати кошти з найбільшою ефективністю та забезпечувати високу якість медичних послуг.
Проект документа, за яким планується здійснювати реформування фтизіатричної галузі, представив перший заступник генерального директора ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України» Віктор Ляшко. За словами доповідача, Стратегія реформування протитуберкульозної служби включає поетапні заходи щодо переходу на нову систему фінансування галузі, оновлення принципів надання медичної допомоги хворим на туберкульоз із пріоритезацією на амбулаторному етапі, забезпечення широкого впровадження новітніх технологій та підтримки пацієнтів з туберкульозом на всіх етапах лікування.
До кінця травня заплановано доопрацювати проект Стратегії із залученням широкого кола зацікавлених сторін з подальшим затвердженням МОЗ України.
Сесія 2. Резерви вчасного виявлення туберкульозу
На сесії були представлені основні стратегічні напрямки розвитку лабораторної діагностики туберкульозу:
- розширення доступу до швидкого та точного виявлення туберкульозу;
- підвищення якості лабораторних послуг;
- посилення системи охорони здоров’я в галузі лабораторної діагностики туберкульозу з урахуванням процесів реформування в країні.
Доктор Свен Хофнер провів огляд інноваційних методів діагностики резистентного туберкульозу, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), з акцентом на використання картриджів GeneXpert MBT/RIF як початкового діагностичного тесту для виявлення туберкульозу у пацієнтів з підозрою на туберкульоз серед загального населення. Така рекомендація впроваджується в рамках реалізації гранту Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (далі — Глобальний фонд) серед уразливих груп населення. МОЗ разом з ДУ «Центр громадського здоров’я» заплановано розширити цей досвід на територію всієї України протягом 2019 р.
Особливу увагу приділено питанню діагностики позалегеневих форм туберкульозу, оскільки в Україні спостерігається їх недовиявлення. За даними ВООЗ, виявлення позалегеневого туберкульозу в регіонах ВООЗ в Європі становить 15%.
Юрій Варченко, головний фахівець відділу координації програм з лікування туберкульозу ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» спільно з Благодійною організацією «Всеукраїнська мережа людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом» представив позицію держави щодо розширення доступу до сучасних інноваційних засобів діагностики мультирезистентного туберкульозу у ВІЛ-інфікованих відповідно до рекомендацій ВООЗ. Зокрема, йшла мова про актуальність використання LF-LAM тесту для ВІЛ-позитивних через складність виявлення в них туберкульозу, мізерне або відсутнє бактеріовиділення у ВІЛ-інфікованих, значну частку позалегеневого туберкульозу, підвищення чутливості при одночасному застосуванні традиційних методів діагностики туберкульозу, неінвазійну методику, простий у використанні та дешевий метод, можливість його використовувати як ініціальний тест.
Потенційний ефект від використання LF-LAM для ВІЛ-позитивних осіб: підвищення виявлення туберкульозу — потенційно додаткове виявлення 1400 випадків туберкульозу щорічно, прискорення виявлення туберкульозу, зниження смертності від туберкульозу. Наразі розпочато його впровадження за підтримки гранту Глобального фонду у пілотних регіонах із подальшим розширенням у всіх регіонах потягом 2019–2020 рр.
Значну увагу приділено питанню виявлення та лікування туберкульозу у дітей. Актуальність виявлення туберкульозу у дітей висвітила у своїй доповіді H. Jenkins (Boston University, USA): за оціночними даними ВООЗ стосовно реального тягаря туберкульозу та мультирезистентного туберкульозу серед дітей в світі, щороку близько 1 млн дітей хворіють на туберкульоз, але виявляють та призначають лікування тільки 43% загальної кількості захворілих. Близько 3% захворілих дітей мають мультирезистентний туберкульоз, але лише 3% з них отримують лікування. Щорічно внаслідок туберкульозу гинуть близько 250 000 дітей, туберкульоз залишається першою причиною глобальної смертності серед дитячого населення віком до 5 років.
Наталя Рибак (Alpert Medical School of Brown University, Providence, USA) наголосила на тому, що одним із важливих заходів оптимізації діагностики туберкульозу у дітей є успішне відстеження сімейних та побутових контактів, активне використання профілактичних моделей лікування та застосування комплексного підходу до діагностики туберкульозу у дітей із використанням сучасних методів дослідження (квантиферонові тести, молекулярно-генетичні методи тощо).
За результатами представлених Наталією Гріцовою (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика) даних, аудиторія мала можливість оцінити ефективність та діагностичне значення масової туберкулінодіагностики у дітей. Наразі ефективність масової туберкулінодіагностики не виправдовує фінансових затрат на її проведення, навіть у період епідемії, що зумовлює необхідність розробки диференційованого підходу до цього методу дослідження:
Сесія 4. Проблема коінфекції туберкульозу/ВІЛ
Проблему недовиявлення випадків туберкульозу/ВІЛ у дітей в Україні представила Олена Хейло (Юнісеф, Україна). Так, невирішеними питаннями залишаються: низький рівень активного скринінгу на туберкульоз серед дітей, у тому числі недостатній рівень розслідування контактів, низький рівень молекулярно-генетичного скринінгу серед ВІЛ-інфікованих дітей, низька доступність ефективних методів візуалізації (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія тощо), гірший доступ дітей до медичних послуг, в першу чергу, через правовий статус неповнолітніх. Серед проблемних питань організації лікування визначено необґрунтовану госпіталізацію та госпіталізацію без показань, недостатній рівень амбулаторного лікування, слабкий соціальний компонент.
Поліморфізм клініко-рентгенологічної та морфологічної картини мікобактеріозів зумовлює труднощі диференційної діагностики цього захворювання як з туберкульозом, так і з хронічними епідемічними бронхолегеневими хворобами. Сучасні підходи до діагностики та лікування мікобактеріозів у ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних пацієнтів представила Ольга Ніколаєва (Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика).
Досвід використання нових методів діагностики у хворих на коінфекцію туберкульозу/ВІЛ на прикладі клінічних випадків продемонструвала N. Rybak (Alpert Medical School of Brown University, Providence, USA). Догляд за хворими на ВІЛ/туберкульоз ускладнений через поєднання двох та більше діагнозів. З метою покращення виявлення туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів слід застосовувати сучасні методи діагностики: LAM-тест сечі, Xpert MTB/RIF-Ultra, Hain LP тощо. Задля підвищення прихильності та підтримки пацієнта слід залучати всі можливості, такі як відеоконтрольоване лікування, в тому числі за допомогою спеціально розроблених програм (зокрема eMOCHA тощо), продуктові картки, психологічна допомога та інші програми медико-соціального супроводу.
Досвід надання інтегрованої допомоги пацієнтам з коінфекцією туберкульозу/ВІЛ у Чернігівській області представила Н. Товчига (Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер). Позитивною практикою регіону є включення до складу обласної ради з питань протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу представників урядових (65%) та громадських організацій, спільнот (35%). З 2016 р. в регіоні функціонує об’єднаний відділ моніторингу і оцінки виконання програмних заходів з протидії ВІЛ-інфекції та туберкульозу. На базах Чернігівського обласного протитуберкульозного диспансеру та Центру СНІДу надається широкий комплекс інтегрованих послуг, в тому числі діагностика ВІЛ, лікування ВІЛ, профілактика, раннє виявлення та лікування туберкульозу, лабораторний супровід, замісна підтримувальна терапія, соціальний та психологічний супровід, юридична допомога, хоспісна допомога, переадресація пацієнтів тощо. Також в ході доповіді представлено подальший план розширення інтегрованих послуг хворим на туберкульоз/ВІЛ в Чернігівському регіоні.
Досвідом застосування нових протитуберкульозних препаратів у ВІЛ-позитивних пацієнтів в рамках проекту «Challenge TB» поділилася Ольга Павлова (PATH). Рекомендації з ведення випадку туберкульозу/ВІЛ базуються на оновленій настанові «Clinical and Programmatic Guide for Patient Management with new TB Drugs» (version 4.0) (матеріал доступний за посиланням http://endtb.org/sites/default/files/201611/endTB%20Guide%20for%20New%20TB%20Drugs%20Version%203.3.pdf), основними з яких є можливість застосування бедаквіліну для лікування пацієнтів з хіміорезистентним туберкульозом/ВІЛ за умови адаптації схеми антиретровірусної терапії з урахуванням взаємодії ліків в умовах налагодженої тісної співпраці між туберкульоз- та ВІЛ-службами. Для призначення адекватних схем лікування необхідно забезпечити обов’язкове виділення мікобактерії туберкульозу з проведенням тесту медикаментозної чутливості, для чого має досліджуватися як легеневий, так і позалегеневий матеріал, отриманий від хворого. Необхідно використовувати швидкі та більш чутливі методи молекулярно-генетичної діагностики.
Сесія 5. Профілактика туберкульозу
Катерина Сояк та Андрій Александрін зазначили у доповідях, що інфекційний контроль є одним із основних заходів при стримуванні розвитку антибіотикорезистентності при лікуванні туберкульозу.
На сьогодні, згідно з проведеним аналізом ситуації, протитуберкульозні заклади не відповідають сучасним критеріям інфекційного контролю. Протягом 2017 р. відмічається низька якість організаційних та управлінських заходів щодо інфекційного контролю в регіонах, таких як планування заходів з інфекційного контролю, розрахунки фінансового забезпечення та своєчасна їх подача розпоряднику коштів, розподіл потоків хворих та проведення оптимізації ліжок.
Не досягнуто рівня, встановленого Стандартом з інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз (далі — Стандарт інфекційного контролю за туберкульозом), щодо заходів індивідуального захисту органів дихання та роботи з бактерицидними лампами.
Наявність захворюваності медичних працівників свідчить про порушення вимог інфекційного контролю за туберкульозом, що призводить до трансмісії туберкульозу у закладах, але, на жаль, при наявній реєстрації захворюваності на туберкульоз серед співробітників не зафіксовано жодного випадку внутрішньолікарняного інфікування на туберкульоз, що свідчить про недосконалу систему реєстрації таких випадків, яка потребує подальшого доопрацювання.
Наразі у 2018 р. буде проведено низку заходів на національному рівні для посилення координації з цього напрямку та підсилення ситуації з інфекційним контролем в регіонах. Також буде переглянуто чинний Стандарт інфекційного контролю за туберкульозом в Україні, регламентований наказом МОЗ від 18.08.2010 р. № 684, оскільки цей документ має застарілі поняття та підходи до організації інфекційного контролю.
Досвід проекту «Challenge TB» в пілотних регіонах щодо розширення кола контактних осіб, які підлягали обстеженню на наявність активного туберкульозу, представила Тамара Іваненко. Доповідач ознайомила присутніх із ключовими напрямами діяльності та заходами, які були реалізовані в рамках проекту та дозволили збільшити кількість обстежених контактних осіб із хворими на туберкульоз, що дало змогу своєчасно виявити додаткові випадки туберкульозу, а також розпочати профілактичне лікування ізоніазидом у разі відсутності активного процесу серед цієї категорії населення.
Пацієнт-орієнтована модель надання медичної допомоги та соціальної підтримки пацієнтам з туберкульозом
Андрій Машняга, регіональний радник Партнерства «Stop TB», у своїй доповіді «Протитуберкульозна допомога, орієнтована на людей: передумови для реформування ТБ-служби в Україні» зазначив, що відповідно до рекомендацій ВООЗ пацієнт-орієнтовані послуги мають бути зосередженими на потребі та очікуваннях людей та громад, а не пацієнтів чи хвороб. Шлях пацієнта з моменту виявлення туберкульозу має бути чітко визначеним на кожному етапі. У національній стратегії боротьби з туберкульозом слід додаткову увагу приділити скринінгу з виявлення туберкульозу, менеджменту латентної туберкульозної інфекції, контролю за туберкульозом у пенітенціарній системі, фармаконагляду, підтримці прихильності до лікування, інформуванню, навчанню, комунікації, оперативним та клінічним дослідженням.
Інформацію про стан організації надання медичної допомоги пацієнтам з туберкульозом, прогалини та перспективи розповіла Яна Терлеєва (ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України»). За результатами когортного аналізу результатів лікування зазначено, що в усіх когортах не досягнуто цільового значення ВООЗ в жодному регіоні України, проте відмічається позитивна динаміка.
Обговорено подальші плани держави щодо розширення доступу до нових протитуберкульозних препаратів.
Окреслено досягнення в сфері протидії туберкульозу, що створюють передумови для покращення результатів лікування:
- розроблено нову Національну програму боротьби з туберкульозом на 2018–2021 рр., в основі якої План боротьби з туберкульозом ВООЗ на 2016–2020 рр.;
- політична прихильність до застосування міжнародних стандартів з урахуванням доказової медицини;
- розширюється впровадження моделі лікування, орієнтованої на потреби пацієнта в масштабах країни;
- посилено систему державних закупівель з використанням міжнародних закупівельних механізмів;
- розширено доступ до якісних послуг при туберкульозі (оновлено номенклатурний перелік лікарських засобів, розпочато впровадження нових протитуберкульозних препаратів);
- управління забезпеченням протитуберкульозними препаратами з використанням міжнародного інструменту QuanTB;
- удосконалено програми соціального супроводу пацієнтів в рамках реалізації гранту Глобального фонду;
- використовується кращий досвід протидії туберкульозу із залученням міжнародної технічної допомоги (ВООЗ, Глобальний фонд, USAID, MSF).
Світлана Єсипенко, директор комунального некомерційного підприємства «Одеський обласний центр соціально значущих хвороб» Одеської обласної ради поділилася підходом до подолання туберкульозу та ВІЛ-інфекції в Одеській області. Зокрема, об’єднано обидві служби, проводиться децентралізація сайтів антиретровірусної терапії в області, що значно спростило доступність послуг для ВІЛ-позитивних осіб, покращилися виявлення туберкульозу серед мазок-негативних пацієнтів та показники лікування латентної туберкульозної інфекції. Додатково зазначено про нагальну необхідність дотримання правил інфекційного контролю в стаціонарних відділеннях та оптимізацію ліжкового фонду.
Марія Долинська, доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, зупинилася на першоджерелах формування медикаментозної стійкості на теренах сучасної України. Найбільше поширення мікобактеріального штаму Beijing, з яким, власне, і пов’язують мультирезистентний туберкульоз, відмічається саме в країнах Східної Азії та колишнього Радянського Союзу.
Погребна Марина, старший науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Національної академії медичних наук України», повідомила про перші успішні результати застосування нового протитуберкульозного препарату бедаквіліну: у 81% пацієнтів із розширеною резистентністю бактеріовиділення припинилося вже після 1 міс лікування. З особливостями та етапами впровадження нового препарату бедаквіліну за підтримки проекту PATH «Виклик туберкульозу» ознайомив учасників конференції Руслан Тупичак, представник Львівського центру легеневого здоров’я.
Сучасні технології дозволяють запроваджувати дистанційно контрольоване лікування пацієнтів з туберкульозом. Уже сьогодні в Сумській області завдяки активній позиції головного лікаря обласного протитуберкульозного диспансеру Леоніда Бондаренка процес лікування пацієнтів з туберкульозом на амбулаторному етапі контролюється за допомогою відеозображення наживо або у запису.
Країна переглядає підходи до ведення випадку туберкульозу відповідно до сучасних тенденцій, щоб відповідати вимогам та реаліям часу. Завдання, яке ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» має виконати в найближчі три роки, — перехід фінансування послуг супроводу пацієнтів на амбулаторному лікуванні з коштів міжнародних організацій на кошти державного та місцевих бюджетів. Тарас Гриценко, фахівець відділу супроводу реформ та регіонального розвитку, навів можливу модель замовлення зазначених послуг через Національну закупівельну агенцію та порядок їх інституалізації.
Актуальну тему виявлення бар’єрів доступу до ефективного діагностування та лікування туберкульозу розкрила доповідач Ілона Єлєнєва (Міжнародна громадська організація «Соціальні ініціативи з охорони праці і здоров’я»). За результатами проведеного дослідження у виявленні туберкульозу, існує незацікавленість керівництва місцевих органів самоврядування щодо інтенсифікації цієї діяльності, проблеми з транспортуванням мокротиння, нерозуміння медичного персоналу свого функціоналу, недостатність застосування практики скринінгового анкетування. При лікуванні туберкульозу пацієнти нерідко не бажають проходити довготривалу терапію, не вірять у можливість одужання, чи їм бракує грошей на транспорт, якісне харчування тощо.
Досвід неурядових організацій із впровадження амбулаторних моделей супроводу пацієнтів з туберкульозом представила керівник відділу лікування Благодійної організації «Мережа» Оксана Савенко. За результатами діяльності Благодійної організації «Мережа» в 2017 р., що впроваджувала свій проект в 17 регіонах України, досягнуто безпрецедентно високого рівня ефективності лікування хворих на чутливий туберкульоз на рівні 96%. Секрет такого успіху полягав у запровадженні результат-орієнтованого підходу фінансування ДОТ-послуг, а саме фінансове заохочення провайдерам ДОТ-послуг виплачувалося в кілька етапів: за безперервне лікування та за результат успішного лікування пацієнта.
У ході панельної дискусії «Погляд пацієнта на систему протитуберкульозної допомоги» учасники мали можливість висловити свою думку, своє бачення щодо бар’єрів у процесі лікування, їх подолання та обговорити шлях ідеальної поведінки в боротьбі з туберкульозом «Від кашлю до одужання».
Учасники дискусії розповіли свої історії захворювання на туберкульоз та боротьби із цією недугою.
Участь у дискусії взяли Маріус Думітру, представники спільноти людей, постраждалих від туберкульозу «TBpeopleUkraine» Ольга Клименко та Наталя Браславець, виконавчий директор Всеукраїнської асоціації людей, які перехворіли на туберкульоз, «Сильніші за туберкульоз» Сергій Дригус та викладач кафедри фтизіатрії Луганського державного медичного університету Ярослава Бондаренко.
Учасники обговорення прийшли до загального висновку, що врахування думки пацієнтів має бути на всіх рівнях надання протитуберкульозної допомоги.
Василь Петренко разом з представниками кафедр фтизіатрії обговорили, яким чином покращити якість медичної освіти щодо питань туберкульозу відповідно до міжнародних стандартів та підвищити престижність та мотивацію у фтизіатричній галузі. Зокрема, підняли питання щодо об’єднання пульмонологічного та фтизіатричного фаху.
В.о. міністра охорони здоров’я обговорила разом з керівниками протитуберкульозної служби стратегічне бачення змін, які необхідно впровадити в галузі протидії туберкульозу для покращення ситуації з хворобою. Також регіональні провідні фахівці обмінялися кращим досвідом у реалізації заходів протидії туберкульозу, досягненнями та проблемами щодо протидії туберкульозу на регіональному рівні. Вирішено протягом травня надати пропозиції щодо стратегії реформування протитуберкульозної служби.
Долучився до обговорення проблематика туберкульозу представник Парламентської платформи з питань туберкульозу Олексій Кириченко, який поінформував, яким чином депутати можуть сприяти подоланню туберкульозу в Україні, та розповів про подальші плани залучення парламентарів до цього напрямку роботи.
Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами phc.org.ua
