Инфаркт миокарда — ситуация, в которой время оказания специализированной помощи является решающим фактором успеха. Доказанная высокая эффективность ранней реперфузии у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) способствовала принятию соответствующих целевых программ по оказанию помощи этой категории больных.
Многие государства внедрили комплекс догоспитальных мероприятий для ургентных служб, предписывающих доставлять пациентов со STEMI непосредственно в больницы, где имеются катетеризационные лаборатории, минуя медицинские учреждения без таких подразделений.
Тем не менее является ли такая тактика абсолютно обоснованной и дает ли ожидаемые клинические и экономические преимущества по сравнению с этапным лечением, остается открытым вопросом. Это стало предметом исследования, проведенного группой кардиологов Американской ассоциации сердца (American Heart Association) под руководством Жаклин Грин (Jacqueline L. Green, Department of Internal Medicine, University of Michigan, USA), Мичиган, США, и опубликованного в журнале «Кровообращение и сердечно-сосудистые вмешательства» («Circulation: Cardiovascular Interventions») в 2018 г.
Как пишут авторы статьи, успех лечения пациентов со STEMI зависит от ряда причин, которые на сегодня известны и не вызывают возражений:
- решающим фактором, определяющим результаты лечения пациентов со STEMI, является время, в пределах которого проведена реперфузия;
- существенное значение по сокращению времени вносит уменьшение непродуктивных его потерь на догоспитальном этапе при транспортировке бригадой неотложной помощи — для его снижения показана госпитализация непосредственно в больницы с катетеризационными лабораториями, минуя обычные госпитали;
- значительные осложнения по созданию четкой логистической государственной программы помощи пациентам со STEMI вносят конкуренция между больницами за пациента, профессиональные групповые интересы врачей и агентств бригад неотложной помощи, препятствующие внедрению успешных систем помощи.
Авторы подчеркивают, что лечение сердечно-сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах — это колоссальная социально-экономическая проблема, которая остается при этом главной причиной смертности. Ежегодно у более чем 750 000 американцев диагностирую инфаркт миокарда, при этом в 30% случаев это Q-инфаркт (инфаркт с элевацией сегмента ST). Это требует 96,4 млрд дол. США в общем объеме расходов на здравоохранение. Среди множества факторов, влияющих на уменьшение экономических затрат, но при этом не снижающих эффективность помощи, авторы называют совершенствование ургентной помощи и рациональное использование больничного фонда. И прежде всего административное выделение приоритета для тех больниц, которые имеют лаборатории для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для проведения реперфузии в пределах 90–120 мин. Ранняя реперфузионная тактика также способствовала более точной и своевременной диагностике, что в конечном итоге обусловливало своевременное ЧКВ. Это преимущество сохранялось во всех временных интервалах: 90 мин — для первичного ЧКВ, 120 мин — для транспортированных из других учреждений. Таким образом, результаты первичного ЧКВ были значительно выше в госпиталях, имеющих лаборатории для ЧКВ: 57,9% (95% доверительный интервал (ДИ) 53,2–62,5%) и 47,5% (95% ДИ 43,4–51,7%) пациентов соответственно. Авторы исследования в итоге убедились, что государственная либо территориально-административная политика выделения (создание) больниц для лечения больных со STEMI позволяет рационально расходовать средства, а службе неотложной помощи сократить непродуктивные потери времени на поиск лучшего госпиталя для лечения, что в конечном счете дает возможность достичь временных рамок, отведенных для успешной реперфузии.
Пациенты со STEMI, находящиеся в зоне обслуживания лечебным учреждением с лабораторией для ЧКВ, чаще и быстрее получали любую реперфузионную терапию и имели более высокую вероятность своевременного ЧКВ, чем те пациенты, которые находились в зоне традиционного лечения.
- Green J.L., Jacobs A.K., Holmes D. et al. (2018) Taking the reins on systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction patients: a report from the American Heart Association Mission: Lifeline Program. Circ. Cardiovasc. Interv., May 11: (5).
Александр Осадчий
