Определение, клиническая картина и критерии ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с усиленной хронической воспалительной реакцией на вредные частицы или газы в дыхательных путях и легких. Диагноз ХОБЛ устанавливают на основе клинической картины при наличии таких симптомов, как одышка, хронический кашель или продукция мокроты, и воздействии известных факторов риска. Подтверждение диагноза ХОБЛ основано на выявлении стойкого ограничения воздушного потока при спирометрии в соответствии с определенными критериями, указанными в руководящих принципах, включенных в стратегию GOLD (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD — Глобальная стратегия диагностики, менеджмента и профилактики ХОБЛ).
Распространенность и бремя заболевания
ХОБЛ является важной и распространяющейся причиной глобальной смертности. По оценкам, это пятая ведущая причина смертности в 2000 г., на долю которой пришлось 2,75 млн смертей во всем мире. По прогнозам, глобальная смертность по причине ХОБЛ возрастет до 4,5 млн смертей в 2020 г., став третьей главной причиной наступления летальных исходов. В исследовании Burden of Lung Disease (BOLD; Бремя заболеваний легких) сообщили о распространенности во всем мире II стадии или большей степени тяжести у 10,1% населения в целом (11,8% среди мужчин и 8,5% среди женщин). Международные различия в распространенности и тяжести ХОБЛ частично объясняются отличиями в распространенности курения и других факторов риска.
Коморбидность и обострения ХОБЛ
Обострения и сопутствующие заболевания приводят к долгосрочному ухудшению функции легких и снижению физической активности, а также связаны с повышенным риском летального исхода. Более того, они также оказывают значительное и продолжительное негативное воздействие на качество жизни пациентов. Обострения ХОБЛ часто являются причиной госпитализации пациентов в стационар или отделения неотложной помощи, хотя больных с обострениями с менее выраженными симптомами часто лечат в амбулаторных условиях. Совсем недавно для использования в клинических исследованиях была разработана стандартизированная мера для оценки частоты, тяжести и продолжительности обострений ХОБЛ с использованием данных, полученных от пациентов: дневник EXACT (exacerbations of chronic pulmonary disease tool — обострения хронического легочного заболевания), который состоит из 14 пунктов.
Воспалительные механизмы, лежащие в основе возникновения и развития обострений ХОБЛ, являются сложными и могут быть вызваны несколькими причинами, наиболее распространенными из которых являются бактериальные патогены, идентифицированные в более чем 50% случаев, а также вирусные — около 25%. Неинфекционные причины, такие как загрязнение воздуха и другие условия окружающей среды, которые приводят к развитию воспаления в дыхательных путях, могут составлять от 15 до 20% причин обострений. Отмечается, что воспалительный ответ при обострении ХОБЛ может быть как локальным (в виде полиморфноклеточной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки дыхательных путей, а также наличия этих клеток непосредственно в мокроте), так и системным (в виде повышения уровней циркулирующих воспалительных медиаторов в крови).
Например, C-реактивный белок является известным маркером системного воспаления, уровни которого повышаются в крови во время обострений ХОБЛ, а также вероятным участником воспалительного каскада. Теоретические механизмы клинического улучшения функции легких у пациентов, принимавших глюкокортикостероиды во время обострения, могут включать уменьшение выраженности воспаления и/или отека дыхательных путей.
Глюкокортикостероиды при ХОБЛ
Применение системных глюкокортикостероидов при ХОБЛ связано с потенциальными неблагоприятными эффектами препаратов, включая задержку жидкости в организме, артериальную гипертензию, сахарный диабет, угнетение функции надпочечников, остеопороз, а также повышенный риск перелома костей, что потенциально важно, так как частота компрессионных переломов позвонков у пациентов с ХОБЛ во время острых обострений, особенно среди людей пожилого возраста с большей продолжительностью заболевания, является высокой.
Кратковременное применение системных глюкокортикостероидов при лечении пациентов с обострением ХОБЛ также оказывает определенное неблагоприятное воздействие. Риск развития побочных эффектов при применении системных глюкокортикостероидов при ХОБЛ возрастает с повышением частоты приема высоких доз этих препаратов и увеличением кумулятивного их воздействия. Тем не менее лечение пациентов с острыми обострениями ХОБЛ с применением системных глюкокортикостероидов ассоциировано с более ранним улучшением функции легких, ликвидацией одышки и артериальной гипоксии, а также уменьшением продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
Стоит отметить, что в разных руководящих принципах лечения пациентов с ХОБЛ рекомендована различная продолжительность терапии системными глюкокортикостероидами: от 7 до 10 дней, от 7 до 14 дней, от 10 до 14 дней. Таким образом, существует необходимость определения оптимальной продолжительности лечения системными глюкокортикостероидами с учетом эффективности и возможных побочных эффектов.
Цель, методы и дизайн систематического обзора
Исходя из этого, австралийские ученые провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с целью сравнения эффективности и неблагоприятных эффектов применения коротких курсов системных глюкокортикостероидов (7 и менее дней) и рекомендуемых курсов (7 и более дней) у взрослых с острыми обострениями ХОБЛ. Результаты этой работы опубликованы 19 марта 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Определение острого обострения ХОБЛ в рамках настоящего исследования включает любую комбинацию симптомов: усиление одышки, увеличение объема мокроты или количества гнойной мокроты, усиление кашля или хрипов. Авторы обзора исключили исследования, которые изучали пациентов с бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких (например интерстициальными или бронхоэктатическими) или находящихся на искусственной вентиляции легких.
Исходы
Первичные исходы: 1) неэффективность лечения (например необходимость дополнительного лечения, госпитализация, в том числе и повторная, в стационар или отделение неотложной помощи и т.п.); 2) рецидив заболевания после лечения; 3) побочные эффекты препаратов.
Вторичные исходы: 1) смертность; 2) функция легких; 3) продолжительность госпитализации; 4) газовый состав артериальной крови; 5) оценка симптомов; 6) качество жизни.
Результаты систематического обзора
В обзор включены 8 исследований с 582 участниками, которые полностью отвечают установленным критериям. Средний возраст испытуемых составил от 65 до 73 лет, женская когорта — от 6 до 42% (в 4 исследованиях, где имеются эти данные). В 4 исследованиях сообщалось о неудачах лечения, при этом не выявлено существенной разницы в вероятности неудачи при сравнении длительности применения системных глюкокортикостероидов (более или менее 7 дней). Аналогичные результаты получены при анализе качества жизни, связанного со здоровьем, смертности, продолжительности госпитализации, функции легких, одышки, газового состава артериальной крови, рецидивов ХОБЛ, частоты развития обострений заболевания, а также побочных эффектов в виде гипергликемии, артериальной гипертензии, желудочно-кишечных кровотечений, симптоматического гастроинтестинального рефлюкса, симптомов застойной сердечной недостаточности или ишемической болезни сердца, нарушений сна, переломов костей и депрессивных расстройств.
В наблюдательном исследовании, в котором оценивалось использование глюкокортикостероидов у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии с обострением ХОБЛ, показано, что среди пациентов, получавших системные глюкокортикостероиды в дозах, эквивалентных менее 240 мг/сут метилпреднизолона, отмечалось меньшее количество летальных исходов и более короткое пребывание в больнице.
Итоги и выводы систематического обзора
В заключение исследователи пришли к выводам, что вероятность того, что более короткие курсы системных глюкокортикостероидов (около 5 дней) приведут к худшим результатам лечения по сравнению с более длительными (от 10 до 14 дней) курсами, является невысокой, и что пятидневный курс пероральных глюкокортикостероидов, вероятно, является достаточным для лечения пациентов с обострениями ХОБЛ. Большинство результатов оценено как доказательства умеренного качества, поэтому дальнейшие исследования, по заявлению авторов обзора, могут оказать существенное влияние на уверенность в оценках эффекта или могут изменить эти оценки.
Стоит уточнить, что исследования, включенные в настоящий систематический обзор, не изучали пациентов с легкой или умеренной ХОБЛ, поэтому необходимы дальнейшие исследования для сравнения краткосрочного курса применения системных глюкокортикостероидов с традиционным, более продолжительным лечением среди пациентов с острыми обострениями ХОБЛ в этой группе.
- Walters J.A., Tan D.J., White C.J., Wood-Baker R. (2018) Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev., Mar. 19, 3: CD006897.
Олег Мартышин
