Введение
Холецистэктомия — одно из наиболее частых хирургических вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости. Самым распространенным видом вмешательства является лапароскопический, составляющий более 90% всех вмешательств. Желчнокаменная болезнь — наиболее распространенная причина острого холецистита, требующая неотложной хирургической помощи. Данные патогистологического исследования в большинстве случаев убедительно подтверждают изменения, обусловленные желчнокаменной болезнью: признаки хронического или острого холецистита, развитие эмпиемы желчного пузыря, мукоцеле, отложения холестерина. Кроме признаков явного воспалительного процесса, в последнее время при рутинном гистологическом обследовании повысилась частота «случайных» находок, включая карциному желчного пузыря, билиарную внутриэпителиальную неоплазию, эпителиальную дисплазию или метастазы в других органах. Частота таких находок во время обычного гистологического обследования составляет 0,17–3,30%, и согласно современным требованиям, является обязательной диагностической процедурой. В то же время многие авторы ввиду низкой частоты выявляемости онкопатологии и высоких экономических затрат на обследовании предлагают выборочное обследование. Более того, обязательное проведение рутинного ультразвукового исследования (УЗИ) должно помочь выявить пациентов с высоким риском. Целью настоящего исследования, проведенного Катаржиной Бартосяк (Katarzyna Bartosiak) и соавторами, стало определение общей частоты «случайных» патологических находок у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптомного заболевании желчного пузыря, а также изучить, является ли макроскопический вид желчного пузыря при УЗИ достоверным методом идентификации пациентов с иной патологией, кроме желчнокаменной. Работа выполнена в Военно-медицинском институте (Department of General, Oncologic, Metabolic and Thoracic Surgery, Military Institute of Medicine, Warsaw, Poland), Варшава, Польша, результаты ее опубликованы в журнале «Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne» («Видеохирургия и другие малоинвазивные технологии») в 2018 г.
Материал. Методы исследования и полученные результаты
В анализ включены результаты хирургического лечения 1131 пациента, которому проведено удаление желчного пузыря: 356 (31,47%) мужчин и 774 (68,43%) женщины в 2013–2015 гг. Средний возраст пациентов составил 55±15 лет (19–92 года). Лапароскопическая холецистэктомия проведена 1064 (94%) пациентам, открытая хирургия — 16 (1,4%). У 43 (3,8%) пациентов из технических сложностей выполнена конверсия лапароскопической холецистэктомии в открытое хирургическое вмешательство. В анализ были включены также клинические данные: возраст, индекс массы тела (ИМТ), показания к операции, данные предоперационного УЗИ, интраоперационные данные и послеоперационные осложнения. Средняя продолжительность госпитализации составила 3,7±2,3 дня. Как пишут авторы исследования, бо`льшая часть патологического процесса была представлена хроническим воспалением — 382 (33,8%), гнойным холециститом — 312 (27,6%), желчнокаменной болезнью — 273 (21,5%) и полипами желчного пузыря — 17 (1,5%). Неожиданные патологические находки выявлены у 21 (1,86%) пациента. Частота распространенности и вид патологии представлены в таблице ниже.
| Патогистологическое заключение (находка) | n (%) |
|---|---|
| Протоковая аденокарцинома | 7 (0,61) |
| Гепатоцеллюлярная карцинома | 1 (0,09) |
| Высокодифференцированная аденокарцинома | 1 (0,09) |
| Аденокарцинома с умеренной степенью метаплазии железистого эпителия | 1 (0,09) |
| Билиарная интраэпителиальная неоплазия высокой степени метаплазии (BilIN-3) | 1 (0,09) |
| Билиарная интраэпителиальная неоплазия низкой степени метаплазии (BilIN-1) |
2 (0,18) |
| Псевдопилорическая метаплазия | 4 (0,35) |
| Низкодифференцированная эпителиальная дисплазия | 3 (0,27) |
| Метастазы из молочной железы | 1 (0,09) |
Наиболее частые «случайные» находки у 21 пациента, как сообщают исследователи, были представлены частично трубчатой, частично — папиллярной аденокарциномой 0,61%, псевдопилорической метаплазией — 0,35% и низкодифференцированной эпителиальной дисплазией — 0,27%. Проведенный статистический анализ методом логистической регрессии подтвердил корреляцию между возрастом и частотой случайных находок (отношение риска (ОР)=1,047, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,010–1,085; р=0,0125). При этом ИМТ и пол не были факторами риска дополнительных находок: ОР=0,957, 95% ДИ 0,861–1,064; p=0,417 и OР=0,939, 95% ДИ 0,32–2,758; p=0,908 соответственно.
Результаты предоперационного УЗИ были проанализированы в 21 случае, где выявлены случайные патогистологические находки. При этом подозрительная УЗИ-картина желчного пузыря определена только у 5 пациентов, имевших патогистологическое несоответствие. Остальные 16 случаев имели нормальное УЗИ-заключение. Положительное прогностическое значение УЗИ при выявлении «случайных» гистологических находок составило 0,238 и было очень низким, подчеркивают авторы исследования.
Выводы
Как отмечают исследователи, «случайные» находки при гистологическом исследовании желчного пузыря, удаленного по поводу острого калькулезного холецистита у симптомных пациентов, составили 1,86%.
При этом наиболее частой находкой были неоплазии, частота которых повышалась соответственно возрасту пациентов: чем старше, тем выше вероятность развития неоплазии.
Авторы исследования также установили низкую диагностическую ценность предоперационной ультрасонографии для выявления неоплазий различного генеза, что предполагает обязательное рутинное проведение гистопатологического контроля всех образцов удаленных желчных пузырей.
- Bartosiak K., Liszka M., Drazba T. et al. (2018) Unexpected pathological findings after laparoscopic cholecystectomy — analysis of 1131 cases. Videosurgery Miniinv., 13(1): 62–66 (DOI: https://doi.org/10.5114).
Александр Осадчий
