Кратко о проблеме
В недавнем выпуске журнала «Practical Neurology» опубликованы сведения о выявлении нового неврологического синдрома — персистирующего постурально-перцептивного головокружения. Описываемое состояние развивается в результате физической дезадаптации, при которой пациенты отмечают утрату равновесия, не приводящей к падению, а также ощущают движение в пространстве, несмотря на неподвижность собственного тела. Распространенность данного синдрома достигает 10% среди всех пациентов с головокружением. Синдром персистирующего постурально-перцептивного головокружения может присутствовать наряду с другими причинами головокружения, такими как вестибулярная мигрень или доброкачественное пароксизмальное ортостатическое головокружение, и чаще всего предстает перед исследователем именно в этой форме.
Теоретическая основа
Синдром персистирующего постурально-перцептивного головокружения представляет собой сложное функциональное нейровестибулярное расстройство, которое, вероятно, объясняется несогласованностью восходящих (проприоцептивных) и нисходящих неадаптивных импульсов поведенческих контролирующих систем. В результате этой несогласованности развивается тревожное состояние с соматосенсорной гиперчувствительностью. Текущие модели работы мозга демонстрируют, что его функционирование подобно байесовской оценке, в которой как априорная, так и текущая информация влияют на состояние сенсорных и двигательных процессов. Авторы данного сообщения предполагают, что патофизиологическая основа синдрома персистирующего постурально-перцептивного головокружения обусловлена возмущением байесовской оценки мозга и усилением нисходящих априорных установок.
Перцептивные последствия визуально-вестибулярного взаимодействия подчинены байесовским принципам. Например, при взгляде из окна стоящего на месте поезда в сторону движущегося состава может сложиться мимолетное ощущение самодвижения. Этот опыт показывает, что условием широкомасштабного визуального движения обычно является наше собственное движение в пространстве, поскольку вероятность самостоятельного перемещения крупных объектов, например дерева, близка к нулю.
Механизм нарушений
Одним из важных аспектов синдрома персистирующего постурально-перцептивного головокружения является чувство разбалансированности, иногда проявляющееся расстройством походки. Вертикальная ходьба — это сложно сформированная способность, требующая почти двух лет на преодоление рудиментарных когнитивных функций более высокого порядка. По своей природе ходьба на двух ногах нестабильна. По сути, перед каждым шагом человеку требуется переместить центр тяжести собственного тела и путем сложных координаций движения избежать последующего падения. Овладеть ходьбой младенцам помогает решимость смельчака и безрассудная импульсивность, причем неоднократные падения не формируют соответствующих страхов. Следовательно, обучение ходьбе требует определенного баланса между схемами вознаграждения и страха. В зрелом возрасте падение само по себе может иметь катастрофические последствия. Поэтому ситуации, которые бросают вызов нашему балансу (или воспринимаются как таковые), активируют схемы страха, особенно у людей пожилого возраста. К примеру, во время ходьбы по открытой высокой платформе мы стараемся избегать отклонения собственного центра тяжести от намеченной траектории, производя низкоамплитудные медленные движения ног, стараясь не терять жесткую опору с поверхностью земли. Именно такая походка развивается у многих людей с синдромом персистирующего постурально-перцептивного головокружения.
Особенности проявления заболевания
Важно отметить, что при персистирующем постурально-перцептивном головокружении часто отмечают обострение симптомов заболевания в зависимости от окружающего контекста. Визуально перенасыщенная среда является тяжелым испытанием внутренней оценки равновесия и самодвижения. Поэтому многие пациенты избегают торговых центров и супермаркетов, что может быть ошибочно интерпретировано, как агорафобия. У автомобилистов частым признаком синдрома персистирующего постурально-перцептивного головокружения является ложное ощущение наклона автомобиля на ровной, открытой дороге при определенном узком пороговом значении скорости движения, ассоциирующегося с появлением данного симптома. Описаны случаи, когда пациенты, обеспокоенные этим симптомом, прежде чем обратиться за медицинской помощью, несколько раз меняли автомобиль.
Коморбидность
Высокая коморбидность описываемого заболевания с другими состояниями, вызывающими головокружение, такими как вестибулярная мигрень, болезнь Меньера и т.п., требует отдельного терапевтического подхода либо с самого начала, либо параллельно с лечением при синдроме персистирующего постурально-перцептивного головокружения. Мигрень среди них заслуживает особого внимания, поскольку проведение вестибулярной реабилитации способно усугубить или спровоцировать симптомы обоих заболеваний. Поэтому некоторые неврологи рекомендуют снизить порог профилактических нагрузок вестибулярной терапии при лечении пациентов с мигренью. Однако вестибулярные упражнения могут быть эффективны при синдроме персистирующего постурально-перцептивного головокружения в сочетании с психотерапией, нацеленной на купирование тревожных состояний, и соблюдением гигиены сна, физических нагрузок и сбалансированной диеты. В комплексе эти методы позволяют ускорить выздоровление и отсрочить наступление дезадаптации. Благотворное влияние вестибулярной стимуляции, такой как танцы, подвижные виды спорта, которые опосредуют пластичность мозговых реакций в вестибулярно-мозжечковых путях, еще предстоит изучить.
Заключение
Таким образом, авторы на основе анализа патофизиологических механизмов синдрома персистирующего постурально-перцептивного головокружения предлагают новую теоретическую оценку этого состояния и закладывают основу для продвижения исследований в этом направлении.
- Seemungal B.M., Passamonti L. (2018) Persistent postural-perceptual dizziness: a useful new syndrome. Practical Neurology, 18: 3–4.
Александр Гузий
