В последнее время наблюдается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с появлением концепции fast-track хирургии (ускоренная методика, ускорение различных этапов лечебного процесса). Уменьшение госпитального периода лечения пациента не только экономит средства, но и способствует более физиологическому восстановлению пациента и возвращению в социум. Давно замечено, что наиболее важной задачей в улушении качества хирургической помощи являются не новые операции и методики, а внедрение уже имеющихся данных в повседневную практику. Наметившаяся в последнее время тенденция щадящего и физиологического ведения пациентов в периоперационный период, связанная с новыми подходами к обезболиванию и внедрением методов, снижающих стрессовый ответ организма, наряду с минимально инвазивной хирургической техникой позволила снизить агрессивность лечения.
Протокол ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), применяемый как основной алгоритм при разнообразных хирургических вмешательствах, позволил значительно уменьшить число осложнений и сократить длительность госпитализации, причем не привел к увеличению количества повторных госпитализаций и не снизил качество жизни оперированных.
Автором и разработчиком данной концепции считают датского анестезиолога Хенрика Келе (Нenrik Kehlet), предложившего использовать многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма во время хирургического вмешательства для достижения быстрейшего восстановления после нанесенной травмы. Философская концепция ERAS предполагала мультидисциплинарный подход к лечению пациента с вовлечением хирургов, анестезиологов, медсестер, диетологов и физиотерапевтов, совместная работа которых направлена на достижение наивысшего результата лечения за счет внедрения в практическую деятельность методов с абсолютно доказанной эффективностью.
Алгоритм предполагает ряд периоперационных действий, рассматриваемых в настоящее время как протокол ERAS, принятых и официально рекомендованных к применению Обществом ERAS. Их широкое использование в хирургической практике показало высокую эффективность. В то же время информации об их применении в хирургическом лечении пациентов с раком пищевода недостаточно.
Этот обзор, выполненный под руководством Магдалены Писарской (2nd Department of General Surgery, Jagiellonian University Medical College, Krakow, Poland, Department of Endoscopic, Metabolic and Soft Tissue Tumors Surgery, Centre for Research, Training and Innovation in Surgery, Kraków, Poland), Краков, Польша, направлен на оценку эффективности качества лечения с применением критериев ERAS в хирургии рака пищевода по данным метаанализа сообщений. Работа опубликована в журнале «PLOS ONE» в 2017 г.
Материал и полученные результаты
В анализ включены данные литературы о результатах лечения рака пищевода — 922 статьи, состоявшие из 53 полнотекстовых документов, одно рандомизированное и 12 сравнительных исследований с участием в общей сложности 2042 пациентов: 1058 — группа ERAS и 984 — группа лечения по традиционным протоколам. Конечными точками оценки были: первичная — оценка количества общих осложнений; вторичная точка — оценка частоты общих хирургических осложнений, несостоятельности анастомоза, нехирургических осложнений и частоты легочных осложнений. Оценивали также послеоперационную смертность, продолжительность пребывания в больнице и частоту повторной госпитализации.
Общие выводы
В результате проведенного анализа, как пишут авторы, доказано, что благодаря применению протокола ERAS достоверно уменьшилась длительность госпитализации. При этом, вопреки распространенному мнению большинства хирургов, это не сопровождалось повышением частоты повторных госпитализаций оперированных, что служило лишь косвенным подтверждением потенциальной безопасности оперативного лечения при раке пищевода по протоколу ERAS. Более короткий госпитальный период и низкая частота нехирургических осложнений без увеличения количества хирургических осложнений позволяют предположить, что применение протокола ERAS способствует ускорению функционального восстановления. Таким образом, как подчеркивают авторы исследования, применение протокола ERAS способствует оптимизации периоперационного периода и снижению стрессовой ситуации, что благотворно влияет на ускорение послеоперационного выздоровления.
Общие осложнения
Развитие осложнений общего характера выявлено в обеих группах. Однако при проведении сравнительного анализа с последующим метаанализом не было статистически значимых различий в группах: ERAS — 423 (41%) из 1028; традиционное лечение — 470 (49%) из 954 (относительный риск (RR)=0,85, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,71–1,01, p=0,06, I2=63%).
Хирургические осложнения и несостоятельность анастомоза
Анализ частоты хирургических осложнений также не выявил существенных различий между анализируемыми группами: в группе ERAS — 176/917 (19,2%) против 174/847 (20,5%) — в контрольной группе (RR=0,92, 95% ДИ 0,76–1,1, p=0,36, I2=0%). Несмотря на то что несостоятельность пищеводного анастомоза описана во всех представленных источника, статистически достоверной разницы в группах не зафиксировано: в группе ERAS — 96/1028 (9,3%) против 103/954 (10,8%) — в контрольной группе (RR=0,83; 95% ДИ 0,63–1,08, p=0,16, I2=0%).
Нехирургические и легочные осложнения
Невзирая на значительные трудности при анализе данного вида осложнений из-за их разнообразия, в группе ERAS их было значительно меньше — 240/853 (28,1%) по сравнению с группой контроля — 297/754 (39,4%) (RR=0,71; 95% ДИ 0,62–0,80, p<0,00001, I2=0%). На порядок меньше было также и легочных осложнений: 175/917 (19,1%) и 213/847 (25,2%) соответственно (RR=0,75, 95% ДИ 0,60–0,94, p=0,01, I2=20%).
Смертность. Длительность госпитализации
Анализ общей летальности не выявил статистически достоверных различий общей летальности по группам: 19/895 (2,1%) в группе ERAS против 24/814 (2,9%) в контрольной группе (RR=0,71, 95% ДИ, 0,38–1,33, p=0,28, I2=0%). При этом отмечено статистически достоверное уменьшение дней пребывания в больнице в группе ERAS — 10,76 дня, тогда как в контрольной группе — 14,4 дня. Также выявлено отсутствие статистически значимого различия повторных госпитализаций на протяжении 30-дневного периода: 100/917 (10,9%) против 75/836 (9,0%) соответственно (RR=1,18, 95% ДИ 0,89–1,56, p=0,25, I2=0%).
Выводы
Проведенный систематический обзор с метаанализом хирургического лечения пациентов с раком пищевода по протоколу ERAS подтвердил его более высокую эффективность. При этом достигается значительное снижение частоты осложнений и сокращение продолжительности госпитализации без ущерба для безопасности пациента. Кроме того, сокращение госпитального периода не ассоциировалось с риском повышения частоты повторных госпитализаций.
- Pisarska M., Małczak P., Major P. et al. (2017) Enhanced recovery after surgery protocol in oesophageal cancer surgery: Systematic review and meta-analysis. PLoS One., 12(3): e0174382.
Александр Осадчий
