Внезапная смерть. Как возвратить жизнь?

Неотложная медицинская помощь всегда сопряжена с риском неудачи, прежде всего смерти. Большая часть смертельных случаев происходит, к сожалению, на этапе первой и неотложной помощи, тогда как госпитальный этап не сопровождается высокой летальностью, которая не превышает 1% для отделений неотложной медицинской помощи. Более того, пациенты, находящиеся в критическом состоянии, имеют минимальные шансы не только на успешную транспортировку, но и остаться в живых после доставки. Квалификация и слаженность бригады неотложной медицинской помощи при работе в экстренных ситуациях — залог уменьшения ожидаемых потерь.

Борьба за жизнь и ежедневное противостояние смерти — главная задача для персонала неотложной медицинской помощи. К сожалению, неблагоприятные исходы (смерти) развиваются как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания медицинской помощи. Все же большая часть летальных случаев, и это подтверждено многими исследованиями, происходит на догоспитальном этапе. Критические состояния и связанное с ними развитие тяжелых, зачастую несовместимых с жизнью, повреждений чаще других вызваны политравмой (45,7%), изолированной закрытой черепно-мозговой травмой (38%) или же массивной кровопотерей (9,5%). Кроме того, около 58,7% смертей случаются на месте получения травмы и еще 33,2% — после поступления в отделения интенсивной терапии, и только 2,7% летальных исходов происходят непосредственно при доставке пациентов в отделение неотложной помощи. Особую категорию составляют пациенты с острым инфарктом миокарда, при котором на догоспитальном этапе умирают чуть более 50%, тогда как после госпитализации этот показатель не превышает 20% в течение первых суток.

Создающееся ложное впечатление низкой смертности в отделениях неотложной помощи специализированных больниц (показатель не превышает 0,2–0,3%) не соответствует действительности, или же тяжелых пациентов просто не довозят. Более того, доставленные пациенты, поступившие в специализированные отделения, имеют крайне низкий прогноз выживания, что требует значительных экономических и материальных ресурсов от медицинского учреждения. Во многом эффект лечения пациентов в критическом состоянии определяется наличием сложной и дорогостоящей инфраструктуры медицинского учреждения. Это, прежде всего, отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные разнообразной жизнеобеспечивающей аппаратурой и укомплектованные квалифицированным медицинским персоналом, включая врачей узких специальностей — анестезиологов, кардиологов и хирургов-травматологов, для достижения положительного результата.

Но, как оказывается, роль бригады неотложной медицинской помощи огромна. Особенно на догоспитальном этапе. Ее эффективность и своевременность действий оказывают огромное влияние на все этапы последующей неотложной помощи и значительно влияют на снижение госпитальной летальности. Франко-немецкая модель бригады неотложной помощи, где врачи часто работают в сопровождении фельдшера, как показывает опыт, оказывается достаточно эффективной. Тандем способствует квалифицированному оказанию неотложной помощи на месте и должному ее проведению на этапе транспортировки, обеспечивая быструю и квалифицированную доставку пострадавшего в соответствующую больницу. Это имеет свои положительные стороны также в ситуациях, когда необходимо принимать неординарные и сложные решения, например у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. Решить, продолжать ли оказание помощи, транспортировать ли умирающего в специализированную больницу или нет, — нелегкое задание. Масштабных клинических исследований по этому вопросу нет. Это стало поводом для группы исследователей во главе с Ребеккой-Марией Хеслер (Rebecca Maria Hasler) из отдела неотложной медицины больницы Иль при Госпитале Бернского Университета, Швейцария (Department of Emergency Medicine, Inselspital, University Hospital Bern, Bern, Switzerland), провести систематический анализ эффективности неотложной помощи пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти, доставленным в отделение неотложной помощи, и определить вероятный спектр причин смертей. Работа опубликована в журнале «PLOS ONE» в 2018 г.

Результаты анализа помощи пострадавшим

При проведении анализа оказания неотложной помощи доставленным пациентам (18 134 случая) у 161 из них при доставке констатировано состояние клинической смерти (0,9%). Установлено также, что большинство смертей было связано с пролонгацией основного заболевания и случилось в дневное время (n=47; 32%). Тогда как смерти, обусловленные травмой, наблюдались чаще ночью (5,36%). Большая часть смертей была вызвана заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 70 (43%) и цереброваскулярной патологией — 14 (9%). Онкопатология выявлена у 10 пациентов, что стало поводом к суициду у 7 из них. Такие причины летальных исходов, как заболевания брюшной полости и легких, были крайне редкими и отмечались у 2% потерпевших. У 27% умерших причина смерти была обусловлена прогрессированием онкопатологии. Наиболее частой причиной сердечно-сосудистой смерти была ишемия миокарда — 50%, тромбоэмболия легочной артерии — 24%, острая патология аорты — 15%, некоронарогенные заболевания сердца — 11%. Летальность в результате дорожно-транспортной травмы составила 6%. Лишь небольшая часть (9%) была обусловлена травматическими повреждениями. Средний возраст пациентов составил 70±15,5 года (56–81 год). Большинство были мужчины — 70% (n=112). При этом получившие травму были значительно моложе — 55 лет (p<0,001). Важно отметить, как подчеркивают авторы, что у трети пациентов (n=53) первичную сердечно-легочную реанимацию выполнили окружающие до приезда бригады неотложной медицинской помощи. При этом асистолия зафиксирована у 57 и электромеханическая диссоциация — у 91 пациента. Почти у 40% из них (n=64) при реанимации выполнялась электрическая дефибрилляция, а три четверти (n=115; 72%) всех пациентов были интубированы на месте.

Время работы и продолжительность транспортировки

Среднее время ожидания приезда скорой составляло 7 мин (5–11 мин). При этом время, затраченное на оказание помощи, зависело от причин смерти: для смертельных случаев, связанных с заболеванием, — 27 мин (20–39 мин); для травматической смерти — 20 мин (16–29 мин). Среднее время, затраченное на транспортировку в ургентное отделение больницы, составляло 10 мин (6–14 мин).

Поддержание жизненно важных функций реанимированного

Средняя частота сердечных сокращений до госпитализации 90 уд./мин (IQR 70–105 уд./мин) сохранялась у 59% пациентов (n=95). На момент доставки сердечная деятельность не определялась у 70% пациентов (n=113). Но у тех, кто был доставлен с сердечной деятельностью, она повысилась на 12%. На догоспитальном этапе артериальное давление в среднем удавалось сохранять на уровне 118/65 мм рт. ст., при этом после госпитализации оно не определялось у 63% пациентов. У сохранявших артериальное давление его уровень снизился на 23%. Уровень сатурации при транспортировке поддерживался SpO₂ 92% (83–97%). При этом у 66% он не определялся. На момент госпитализации уровень сатурации удалось повысить до SpO₂ 97% (86–99%), но при этом он уже не регистрировался у 75% пациентов (n=121). Как констатируют авторы исследования, по прибытии в ургентное отделение удавалось значительно повысить частоту сердечных сокращений и сатурацию крови у пациентов. При этом отмечали значительное уменьшение количества пациентов с признаками жизни. Наиболее значимыми препаратами, необходимыми для поддержания жизни, являются симпатомиметики, кристаллоиды, анальгетики и наркотические лекарственные средства. При этом подчеркивается, что арсенал применяемых медикаментов на догоспитальном этапе был существенно уже больничного.

Заключение

В заключение авторы подчеркивают, что первоначальное субъективное впечатление о том, что бригады неотложной помощи привозят значительное количество пациентов без перспективы выжить, не оправдано.

Общая летальность, связанная с догоспитальной помощью на уровне 0,9%, лишает права так думать, что было доказано в исследовании.

Основная причина смерти, как оказалось, обусловлена сердечно-сосудистой патологией на фоне преклонного возраста.

У небольшой доли (⅓) пациентов, которым проведена сердечно-легочная реанимация, помощь оказана посторонними лицами, что требует дальнейшего обучения населения.

Полученные в ходе исследования результаты качества и особенностей неотложной помощи, а также структуры летальности помогут лучшему пониманию транспортировки умирающего пациента в городской среде.

Hasler R.M., Stucky S., Bähler H. et al. (2018) The dead and the dying — a difficult part of EMS transport: A Swiss cross-sectional study. PLoS ONE, 13(2): e0191879.

Александр Осадчий