Источники проблемы
Гипердиагностика и избыточное лечение чаще всего являются результатом настойчивых обращений о предоставлении медицинских услуг со стороны пациентов с жалобами, потенциально неопасными для состояния их здоровья. В частности, таким образом увеличиваются объемы скрининга здорового населения, накапливаются данные о псевдозаболеваниях, высокой биомаркерной чувствительности и т.п. Излишняя диагностика иногда приводит к назначению неоправданного лечения, которое обязывает к последующему врачебному мониторингу. В целом, подобные ситуации снижают эффективность системы здравоохранения.
Две основные причины гипердиагностики — это чрезмерная идентификация (overdetection) и расширение границ определения отдельных нозологических форм (overdefinition). И та, и другая приводят к такому установлению диагнозов, которое приносит больше вреда, чем пользы. Решению этой проблемы путем уточнения границ понятия «гипердиагностика» посвящена одна из недавних работ, опубликованная в январе 2018 г. в журнале «BMJ Evidence-Based Medicine».
Чрезмерная идентификация
Согласно авторским данным, чрезмерная идентификация приводит к выявлению аномалий, которые или не являются потенциально опасными, или не прогрессируют, или их развитие настолько медленное, что не способно нанести ощутимый вред здоровью пациента в течение оставшейся жизни. Назначение диагностических процедур с помощью устройств с высоким разрешением увеличивает выявление таких аномалий. Появление сложных технологий самодиагностики, широкий доступ к исследованиям и, в некоторых случаях, коммерческие стимулы также усиливают позиции гипердиагностики. По сути, с увеличением количества назначаемых тестов возрастает вероятность идентификации той или иной аномалии.
Использование расширенных визуализирующих методов диагностики приводит к чрезмерному облучению, попутно выявляя патологические изменения, не связанные с первоначальной причиной проведения исследования. Такая гипердиагностика при любых изначальных причинах усложняет прогноз состояния пациента, поскольку невозможно предположить, какие из выявленных аномалий будут прогрессировать.
Концепция необходимости раннего выявления заболеваний до сих пор недостаточно подкреплена позитивными результатами последующего лечения. В качестве примера авторы приводят данные скрининга населения Южной Кореи в период 1999–2008 гг., согласно которому заболеваемость раком щитовидной железы повысилась в 6,4 раза. При этом 95% пациентов имели небольшие размеры опухоли, а смертность за этот период оставалась практически неизменной.
Чрезмерному определению заболеваний содействовал оверселлинг (или торговля болезнями) — одна из маркетинговых стратегий относительно пониженного уровня тестостерона у людей пожилого возраста, синдрома беспокойных ног, расстройства пищевого поведения, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, синдрома сухого глаза и др. Данная стратегия является примером коммерческого стимула и преследует цель продажи большего количества средств для коррекции симптомов у восприимчивых пациентов. Различные неприятные переживания, такие как проблемы со сном, сосредоточением внимания или плохое настроение, в этом случае выступают в роли псевдозаболеваний.
Расширение границ определения заболеваний
Расширению границ определения заболеваний способствует снижение порогового значения факторов риска и установление диагнозов у пациентов с недостаточной симптоматикой. Рассмотрение факторов риска в качестве собственно диагнозов и снижение пороговых значений для диагнозов, основанных на факторах риска, в свое время резко увеличило распространенность таких заболеваний, как преддиабет. Утверждалось, что эти «вновь выявленные» пациенты имеют более низкий уровень риска по сравнению с теми пациентами, состояние которых соответствовало прежним определениям преддиабета. Негативные последствия гипердиагностики вследствие расширения границ определения заболеваний отражаются на психологическом, физическом и социальном статусе пациентов.
Чем не является гипердиагностика
- Гипердиагностика не соответствует определению ложноположительного результата, поскольку последний при детальном исследовании не является болезнью. Напротив, при гипердиагностике аномалия соответствует общепринятым критериям патологии (например выявление злокачественных клеток), но при этом выявленное заболевание не является источником симптомов или причиной смертности.
- Гипердиагностика не является синонимом избыточного лечения и не всегда приводит к последнему. Кроме того, избыточное лечение возможно без гипердиагностики.
- Гипердиагностика также не является синонимом чрезмерного обследования, степень злоупотребления которым все же повышает риск гипердиагностики.
- Гипердиагностика не является ошибочным диагнозом, но иногда граница между ними размыта.
Авторы заключают, что гипердиагностика в текущее время относится к одной из самых вредоносных проблем, которая к тому же дорого обходится для современной системы здравоохранения. Чтобы предотвратить и свести к минимуму случаи гипердиагностики, следует прежде всего проявить терпение и тщательность в интерпретации ранних, неоднозначных или слабых проявлений потенциальных заболеваний. При этом для врачебной практики необходимы четкие критерии определения гипердиагностики.
- Brodersen J., Schwartz L.M., Heneghan C. et al. (2018) Overdiagnosis: what it is and what it isn’t. BMJ Evid. Based Med., 23: 1–3.
Александр Гузий
