Депрессия — серьезное патологическое состояние, наиболее распространенное среди взрослых лиц любого возраста во всем мире. В последние десятилетия сообщается о значительном повышении частоты применения антидепрессантов в рамках специфической терапии среди пациентов с депрессией. Например, в Соединенных Штатах Америки 7% лиц в возрасте от 18 до 39 лет и 14% взрослых людей в возрасте от 40 до 59 лет принимают антидепрессанты.
Эффективность и выбор антидепрессантов
В настоящее время существует несколько видов антидепрессантов с широким спектром возможных эффектов, однако остается дискутабельным вопрос об их эффективности по сравнению с плацебо. Поэтому при выборе антидепрессантов необходимо обязательно учитывать их потенциальное побочное действие. Во многих гайдлайнах рекомендуют рассматривать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве медикаментозной терапии первой линии для лечения пациентов с депрессией.
Побочные эффекты применения антидепрессантов
Неблагоприятные эффекты ранее неоднократно оценивали в рандомизированных контролируемых исследованиях, но эти испытания обычно проводятся в отдельных группах пациентов с относительно малыми размерами выборок и довольно кратковременны, поэтому не всегда есть возможность определить редкие, но серьезные побочные эффекты. В обсервационных исследованиях выявлены ассоциации между применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и повышенным риском переломов и падений, но эти исследования проводили либо только среди лиц пожилого возраста, либо в них преобладали результаты, и без того довольно часто происходящие в соответствующем возрасте.
Имеются некоторые свидетельства того, что антидепрессанты могут ухудшить способность к вождению среди лиц пожилого возраста, но доказательства в отношении водителей более младшего возраста неоднозначны. Аналогичным образом в исследованиях выявили повышенный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, неблагоприятных реакций на применение лекарственных средств и смертности от всех причин, связанных с применением антидепрессантов, но снова-таки недостаточно доказательств в отношении лиц молодого и среднего возраста, среди которых аналогичный риск может быть более низким по сравнению с людьми пожилого возраста из-за более частой коморбидности, взаимодействия с другими назначенными лекарственными средствами и повышенной восприимчивости к неблагоприятным последствиям среди последних.
Цели настоящего исследования
Учитывая отсутствие доказательств относительно безопасности применения антидепрессантов у лиц молодого и среднего возраста, несмотря на большое количество рецептов, выданных этой группе населения в течение довольно длительных периодов, ученые Великобритании провели крупное когортное исследование среди пациентов в возрасте 20–64 лет с целью изучения взаимосвязи между применением различных антидепрессантов и рисками развития некоторых потенциально неблагоприятных побочных эффектов. Результаты этой работы опубликованы 8 марта 2018 г. в журнале «BMC Medicine».
Методы и переменные
В качестве неблагоприятных исходов ученые рассматривали падения, переломы, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дорожно-транспортные происшествия, неблагоприятные реакции на применение лекарственного средства, смертность от всех причин. На момент исследования выбранная база данных первичной помощи включала записи о здоровье более 12 млн пациентов из более чем 600 лечебных учреждений общей практики в Соединенном Королевстве. Зарегистрированная информация включает характеристики пациента, клинические диагнозы, симптомы и назначенные лекарственные средства. Исследуемая когорта включала пациентов в возрасте 20–64 лет с первым зарегистрированным диагнозом депрессии за период с 1 января 2000 г. до 31 июля 2011 г.
В рамках настоящего исследования антидепрессанты сгруппированы соответственно их четырем основным классам согласно Британскому национальному фармакологическому справочнику (British National Formulary): трициклические и родственные им антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы моноаминоксидазы и другие антидепрессанты. Для расчета суточной дозы применения каждого лекарственного средства ученые использовали значения, указанные Центром сотрудничества по методологии статистики лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization’s Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology).
Также исследовали учитывали возраст пациентов на момент начала исследования и на момент первого установления диагноза депрессии, пол, статус курения и употребления алкоголя, тяжесть депрессии, этнические данные, сопутствующие заболевания на исходном уровне (ишемическая болезнь сердца, инсульт или транзиторная ишемическая атака, сахарный диабет, артериальная гипертензия, онкологическая патология, эпилепсия или судорожный синдром, гипотиреоз, остеоартрит, ревматоидный артрит, астма или хроническое обструктивное заболевание легких, остеопороз, заболевания почек и/или печени, обсессивно-компульсивное расстройство) и применение других лекарственных средств на исходном уровне (антигипертензивные препараты, ацетилсалициловая кислота, статины, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты, противосудорожные средства, снотворные/анксиолитики, антипсихотические средства, бисфосфонаты, пероральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия).
Результаты исследования
Первоначальная когорта состояла из 327 235 пациентов с первым диагнозом депрессии, установленным в течение периода наблюдения и в возрасте от 20 до 64 лет. В общей сложности 88 272 (27,0%) пациента были исключены в связи с установленными критериями включения. Окончательная выборка состояла из 238 963 пациентов, из которых 146 028 (61%) — женского пола, при этом средний возраст испытуемых составил 39,5 года. Общая продолжительность наблюдения составила 1 307 326 человеко-лет, с медианой 5,2 года на испытуемого.
Выявлено, что большинство пациентов (209 476 (87,7%) человек) принимали антидепрессанты во время наблюдения. Средняя продолжительность лечения составила 221 день, при этом 36,6% пациентов принимали препараты более 1 года, а 5,5% — ≥5 лет. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказались наиболее часто назначаемым классом антидепрессантов (189 968 пациентов, 2 379 668 рецептов), за ними — трициклические и родственные им антидепрессанты (61 901 пациент, 533 798 рецептов), другие антидепрессанты (33 631 пациент, 422 079 рецептов) и ингибиторы моноаминоксидазы (156 пациентов, в общей сложности 1791 рецепт). За аналогичный период выдано 83 784 рецепта на комбинированную терапию, в которых было назначено два или несколько разных антидепрессантов для применения в течение одного дня.
Исследователи выявили, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и категория «другие антидепрессанты» ассоциируются со значительно повышенным риском перелома кости, при этом все группы лекарственных средств связаны со значительно повышенным риском падений. Прием трициклических и родственных им антидепрессантов, а также других антидепрессантов ассоциирован с несколько большим риском развития неблагоприятных реакций на применение лекарственных средств по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Показатели смертности были значительно выше при применении трициклических и других антидепрессантов, чем при использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в течение 5 лет наблюдения, но не в течение первого года.
В этой когорте пациентов в возрасте 20–64 лет абсолютные риски неблагоприятных исходов были в основном <0,6% в год, а для падений, переломов, желудочно-кишечных кровотечений и смертности от всех причин они были значительно ниже, чем эквивалентные риски среди лиц пожилого возраста. В то время как для отдельных людей риски, связанные с применением антидепрессантов, низки, с учетом широкого применения этих препаратов среди взрослых лиц воздействие на уровне популяции может быть более значительным.
Дополнительные анализы, изучающие паттерны риска в зависимости от продолжительности применения лекарственных средств, показали, что повышение смертности от всех причин среди всех классов антидепрессантов было очевидным только в течение первых 28 дней лечения, после чего этот показатель быстро снижался.
В заключение исследователи пришли к выводу, что несмотря на то что полученные результаты основаны на обсервационном исследовании, они свидетельствуют о потенциально повышенных рисках развития некоторых неблагоприятных исходов, и, хотя эти побочные эффекты оказались довольно редким явлением, их необходимо учитывать при назначении антидепрессантов как для лиц пожилого, так и трудоспособного возраста.
- Coupland C., Hill T., Morriss R. et al. (2018) Antidepressant use and risk of adverse outcomes in people aged 20-64 years: cohort study using a primary care database. BMC Med., 16(1): 36.
Олег Мартышин
