Введение
Прогнозирование повторной госпитализации после выписки из хирургического стационара пациентов в детской практике имеет важное социальное и экономическое значение.
Наличие простого в использовании индекса для количественной оценки риска повторной госпитализации или неблагоприятного исхода после выписки из больницы может значительно упростить задачу клиницистам. Кроме того, это позволит выявлять пациентов, требующих интенсивного ухода в послеоперационный период, что также снижает риск как неблагоприятного исхода, так и повторной госпитализации. Применяемые в настоящее время методы стратификации риска в педиатрической хирургической практике не находят широкого использования. Это не совсем правильно, поскольку может помочь врачам идентифицировать пациентов с риском и обеспечить мероприятия по устранению неблагоприятных факторов.
Особое место в стратификации риска отводят коморбидным состояниям, значительно влияющим на исход лечения при основном заболевании. Широкое распространение такие шкалы нашли при лечении взрослых: индекс коморбидности М. Charlson (CCS) и van Walraven (VWI). Однако в педиатрии таких широко применяемых шкал недостаточно. Правда, предложенный недавно индекс Daniel Rhee позволил заполнить этот пробел для общей хирургии, обойдя вниманием другие хирургические специальности, в частности детскую урологическую практику.
Таким образом, в задуманной группой авторов работе проведена сравнительная оценка различных шкал коморбидности и их прогностическое значение в урологической практике педиатрических отделений. Для сравнения использованы шкалы: CCS, VWI и Daniel Rhee. Оценивали их значимость и достоверность в стратификации риска послеоперационных осложнений или же повторной госпитализации в отделение неотложной помощи после проведенного урологического вмешательства. Исследование выполнено под руководством Р. Янга в отделении урологии Медицинского центра Университета Дьюка, штат Южная Каролина, США (Jiang R., Division of Urology, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA), и опубликовано в «Journal of Pediatric Urology» («Журнал детской урологии») в 2018 г.
Материал и методы исследования
Как сообщают авторы, ими проведен анализ результатов частоты повторных госпитализаций и результатов лечения, полученных из Nationwide Readmissions Database (NRD), State Inpatient Databases (SID) и State Emergency Department Databases (SEDD). В анализ были включены пациенты в возрасте младше 18 лет, которым выполнено одно из следующих вмешательств по поводу заболеваний мочевыделительной системы: реимплантация мочеточника, восстановление мочеточника (уретероуретеростомия), радикальная или частичная нефрэктомия, пиелопластика, аппендиковезикостомия, энтероцистопластика, везикостомия и вмешательства при нейрогенном мочевом пузыре. Осложнения определяли исходя из рекомендаций Национальной программы повышения качества хирургического лечения (Surgical Quality Improvement Program), а также развития экстренной ситуации на протяжении 30 дней, потребовавшей неотложной госпитализации в связи с ухудшением состояния. Оценку коморбидности и ее влияние на риск развития осложнений рассчитывали с учетом трех имеющихся шкал: CCS, VWI и Daniel Rhee, и результаты сравнивали между собой для выявления наиболее объективной шкалы.
Полученные результаты
Проведя статистический анализ результатов повторных госпитализаций, полученных при анализе данных из NRD — 8006 пациентов и SID/SEDD — 6236 пациентов, авторы пришли к заключению, что индекс D. Rhee имел лучшую прогностическую значимость для выявления послеоперационных осложнений (AUC=0,67, 95% ДИ 0,64–0,70) по сравнению с CCS (AUC=0,62, 95% ДИ 0,60–0,65) и VWI (AUC=0,62, 95% ДИ 0,59–0,65); p<0,01. В то же время индекс CCS оказался более точным для определения риска 30-дневной госпитализации (AUC=0,63, 95% ДИ 0,61–0,66), чем VWI (AUC=0,54, 95% ДИ 0,52–0,57) и D. Rhee (AUC=0,56, 95% ДИ 0,54–0,59); p<0,0001. При этом все три индекса имели низкую прогностическую ценность для определения вероятности жизнеугрожающих состояний и надобности экстренной госпитализации в течение 30 дней: CCS (AUC=0,52), VWI (AUC=0,51) и индекс D. Rheе (AUC=0,50); p=0,5. Как подчеркивают авторы, несмотря то что по индексу D. Rhee довольно точно можно прогнозировать риск развития послеоперационных осложнений, а CCS — наиболее эффективен для прогнозирования риска повторных госпитализаций, — универсального и надежного показателя нет. Проведенный сравнительный анализ применяемых в настоящее время прогностических шкал для прогноза риска послеоперационных осложнений, 30-дневной госпитализации или 30-дневной неотложной госпитализации имеет низкую клиническую значимость в детской урологической практике.
Выводы
В заключении авторы подчеркивают, что полученные данные требуют продолжения работы, направленной на создание простой и универсальной прогностической шкалы, пригодной к применению в педиатрической урологической практике. Она должна быть лишена субъективной составляющей и позволять просто и надежно стратифицировать риск развития осложнений.
- Jiang R., Wolf S., Alkazemi M.H. et al. (2018). The evaluation of three comorbidity indices in predicting postoperative complications and readmissions in pediatric urology. J. Pediatr. Urol., Feb. 26 (pii: S1477-5131(18)30078-0. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.12.019) [Epub. ahead of print].
Александр Осадчий
