1–2 березня 2018 р. у Бішкеку (Киргизстан) відбувся 7-й Регіональний симпозіум з питань лікування туберкульозу в Східній Європі та Центральній Азії, який вже сім років поспіль проводить міжнародна організація «Лікарі без кордонів» (Médecins Sans Frontières —MSF) разом із міністерствами охорони здоров’я в регіоні. Цей науковий форум збирає разом регіональних і міжнародних експертів, даючи можливість країнам регіону поділитися своїм досвідом у реалізації нових підходів і моделей лікування захворювання. Форум також відвідали фахівці Центру громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України — Яна Терлеєва і Олександр Морачов.
Цього року в центрі обговорення були досягнення в галузі діагностики, орієнтовані на пацієнта моделі допомоги, нові режими лікування туберкульозу, клінічні дослідження, а також механізми фінансування протитуберкульозних заходів.
Під час сесії «Амбулаторна допомога: кращий варіант лікування для пацієнтів» обговорювалося, що орієнтована на пацієнта допомога має бути підвалинами лікування туберкульозу, що є одним із основоположних принципів стратегії «Покласти кінець туберкульозу». Саме такий підхід сприяє підвищенню прихильності до лікування, покращенню якості життя пацієнтів та не призводить до додаткового інфікування оточуючих, якщо пацієнт розпочинає правильно лікуватися та дотримується режиму терапії.
Для успішного лікування необхідно приділяти увагу не захворюванню, а пацієнту. Більше 50 років тому Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визнала необхідність виділення ресурсів на лікування туберкульозу, а не створення нових протитуберкульозних ліжок.
На симпозіумі наголошено, що більшість країн Східної Європи та Центральної Азії застосовують застарілі моделі лікування. Цьому сприяє широко розповсюджений міф, що госпіталізація потрібна в більшості випадків туберкульозу та пацієнти з туберкульозом заразні для оточуючих. Згідно з міжнародними даними, у тому числі ВООЗ, амбулаторна модель є така сама ефективна, як і госпіталізація, проте менш затратна: один день перебування пацієнта в лікарні може коштувати, як 15 амбулаторних візитів. Більше того, недостатній інфекційний контроль у протитуберкульозних лікарнях у більшості країн Східної Європи та Центральної Азії може призвести до розповсюдження туберкульозу і його лікарсько-стійких форм.
Також в окремій сесії обговорювалося питання щодо необхідності інтеграції програми боротьби з туберкульозом із системою охорони здоров’я і соціальною системою (лікування туберкульозу інтегрувати з послугами з лікування ВІЛ, діабету, наркологічною службою тощо). Зокрема, представлено досвід Вірменії щодо лікування гепатиту у пацієнтів із лікарсько-стійким туберкульозом та досвід Російської Федерації щодо ведення випадку туберкульозу та цукрового діабету (більше інформації та презентації можна знайти на сайті MSF).
Цікавою виявилася інформація, що 38% країн (тобто 3) включили до національних настанов рекомендації починати лікування лікарсько-стійкого туберкульозу на рівні первинної медико-санітарної допомоги, а обов’язкова госпіталізація при чутливому туберкульозі залишається обов’язковою у 75% країн. В Україні згідно з Уніфікованим клінічним протоколом лікування туберкульозу для пацієнтів передбачена можливість лікуватися з першого дня в амбулаторних умовах. Лікування ВІЛ за методикою «тестуй та лікуй» (призначення антиретровірусної терапії всім пацієнтам з ВІЛ) затверджено у Грузії та широко застосовується.
Однією з найцікавіших сесій симпозіуму була сесія, присвячена застосуванню нових препаратів, під час якої MSF представила досвід використання короткострокових режимів лікування у дітей, згідно з якими діти отримують лікування протягом 9 міс порівняно зі стандартним режимом лікування, який триває близько 20 міс.
У новій редакції протоколу лікування туберкульозу, над розробкою якого наразі працює робоча група МОЗ і Центру громадського здоров’я, також передбачене застосування короткострокових режимів, про що готується відповідний наказу МОЗ. Проте регіони можуть уже сьогодні готувати нормативні акти, що врегульовують це питання на рівні закладу охорони здоров’я, шляхом перекладу міжнародних рекомендацій згідно із переліком, визначеним МОЗ. Такий крок дозволить пришвидшити застосування доказових клінічних протоколів, що сприятиме покращенню результатів лікування та використання пацієнт-орієнтованого підходу.
Як зазначила Я. Терлеєва, завідувач Центру контролю за соціально небезпечними захворюваннями Центру громадського здоров’я: «На жаль, сьогодні надання медичної допомоги дітям в Україні залишається неврегульованим через невизнання міжнародних стандартів доказової медицини на законодавчому рівні. Одним із першочергових завдань для національної програми протидії туберкульозу є надання можливості дітям, хворим на туберкульоз, отримувати лікування належної якості в усіх регіонах країни. Перший важливий крок для цього вже здійснено — робоча група включила питання щодо ведення випадку туберкульозу у дітей до проекту законодавчих документів».
Особливий акцент під час конференції зроблено на необхідності прискорення доступу до нових препаратів. Для цього урядам рекомендовано вживати сміливих кроків щодо врегулювання застосування лікарських засобів. Тільки у 57% (4/7) країн передбачено процедури швидкої реєстрації, і у 86% (6/7) країн дозволено доступ до незареєстрованих протитуберкульозних препаратів. У жодній країні до переліку життєво необхідних лікарських засобів не входять усі протитуберкульозні препарати, рекомендовані ВООЗ, і тільки у 38% до цього переліку внесено бедаквілін та деламанід.
В Україні до номенклатурного переліку лікарських засобів для закупівлі за кошти державного бюджету у 2018 р. включено всі препарати, рекомендовані ВООЗ, в тому числі деламанід та бедаквілін. Наразі готується відповідний наказ МОЗ. Наступним кроком стане оновлення Національного переліку життєво необхідних лікарських засобів. Таким чином, це дозволить впровадити сучасні стандарти лікування пацієнтів з туберкульозом, в тому числі з лікарською стійкістю, у цьому році та покращить результати лікування.
Станом на сьогодні застосування бедаквіліну та деламаніду входить до національних настанов лише у 75 та 63% країн відповідно через відсутність реєстрації цих лікарських засобів згідно із законодавством у цих країнах (сьогодні бедаквілін зареєстрований тільки в Російській Федерації та Вірменії, а деламанід не зареєстрований в жодній з країн Східної Європи та Центральної Азії).
Піднімалося питання про те, що виробникам необхідно забезпечити першочергову реєстрацію медичних препаратів у країнах з високою розповсюдженістю туберкульозу, щоб ці препарати могли застосовуватися.
Також ішла мова про препарати, які застосовуються не як протитуберкульозні (наприклад клофазимін). Цей лікарський засіб також має бути зареєстрований в пріоритетному порядку з відповідним внесенням змін до інструкції.
Також представлена інформація щодо досліджень (TB PRACTECAL, End TB тощо), мета яких — підвищити ефективність і скоротити тривалість лікування, у тому числі із застосуванням препаратів, які перебувають на стадії розробки (наприклад претоманід — препарат тієї самої групи, що й деламанід та сутезолід, препарат аналогічний лінезоліду, проте, ймовірно, з кращою переносимістю).
Ернесто Харамільо (ВООЗ) у своєму виступі на симпозіумі зазначив, що під час впровадження нових протитуберкульозних препаратів, враховуючи тривалість клінічного дослідження, є клінічно виправданим застосування цих лікарських засобів у невідповідності до затверджених показань чи не для схваленої вікової групи, з іншою тривалістю у конкретному випадку, проте не передбачає широкого застосування, і наразі ВООЗ надано такі рекомендації з роз’ясненням, за яких умов виправдане таке застосування.
Зараз в Україні MSF у тісному співробітництві з МОЗ та Центром громадського здоров’я розпочинає пілотне застосування нових препаратів (бедаквіліну та деламаніду) в Житомирській області: очікується, що у 2018 р. лікування почнуть 150 пацієнтів.
Під час 7-го Регіонального симпозіуму спільнота «TBpeople — Євразійська мережа людей, які перехворіли на туберкульоз» також презентувала брошуру для пацієнтів та їхніх близьких «Ти і туберкульоз», в якій простою і доступною мовою розказано про туберкульоз, розвінчані міфи, також висвітлена думка українських спеціалістів. Наприклад, наша українська колега Наталія Боровок з Харкова коментує міф щодо народних засобів лікування туберкульозу. Брошура також буде доступна пацієнтам України в усіх областях.
У рамках симпозіуму також організована виставка художниці Поліни Синяткіної, яка перехворіла на туберкульоз та зараз долає стереотипи. Вона одна з небагатьох, хто використовує своє ім’я, розповідаючи про туберкульоз. Художниця створила серію «Вдихнути і не дихати», в якій більшість картин були написані, коли вона перебувала у лікарні, поки хворіла на туберкульоз. Поліна зазначає: «Незабаром після того, як я опинилася в цій ситуації і пережила перший шок, мені захотілося почати боротися зі стигмою. Туберкульоз — це соціальна хвороба, про яку всі бояться говорити вголос. А поки ми не будемо про це говорити, хвороба матиме право на існування, продовжувати поширюватися і ставати для когось таким же шоком і повною несподіванкою, як це було зі мною».
Прес-служба «Українського медичного часопису»
за матеріалами phc.org.ua
