Острый аппендицит у детей до трех лет оперировать нет нужды!

Общая характеристика

Острый аппендицит является наиболее частой острой хирургической патологией органов брюшной полости, встречающейся во всех возрастных группах. Однако его частота у детей в возрасте младше 3 лет (раннее детство) невысокая — около 2,3%. Это может служить причиной низкой настороженности у педиатров при установлении диагноза. Кроме того, атипичная клиническая картина заболевания, невыраженность симптоматики и стертые клинические проявления, скрытые под маской иных желудочно-кишечных заболеваний, осложняют диагностику. Это значительно утрудняет своевременное выявление, приводя к повышению риска перфорации и формирования осложнений. Периаппендикулярная флегмона и абсцесс — типичные осложнения. Их частота для этой возрастной группы составляет 33–50%. Однако оптимальная лечебная тактика при этом не выработана, особенно в ситуации, когда сопутствует аппендиколит. Вопреки продолжающимся спорам относительно лучшей тактики лечения — хирургической или консервативной, хирурги отдают предпочтение радикальному оперативному вмешательству. Хотя такая тактика вряд ли оправдана. Пристальное внимание при разрешении противоречий относительно лечебной тактики определяется частым развитием аппендиколита у детей младшей возрастной группы. Что, как пишут многие исследователи, исключает немедленное оперативное вмешательство. Поскольку аппендиколит может протекать не только под маской острого аппендицита, вызывать отсроченные осложнения, но и таить риск развития осложнений при немедленной операции. Большинство исследований, в которых изучали результаты консервативного лечения аппендицита, касаются детей старшей возрастной группы и взрослых. И совершенно мало работ, посвященных анализу опыта консервативного лечения у детей первых 3 лет жизни. Целью данного ретроспективного исследования, выполненного Хайланг Занг (Hailan Zhang), Университетская клиника г. Шэньян (Department of Pediatric Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, China), Китай, было оценить эффективность нехирургического лечения острого аппендицита, осложненного аппендиколитом у детей в возрасте до 3 лет. Результаты исследования опубликованы в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в 2018 г.

Дизайн исследования

Как пишут авторы, в анализ были включены известные случаи консервативного лечения детей в возрасте до 3 лет за период 2008–2016 гг. Критерии включения предполагали: отсутствие клинической картины перитонита, кроме того, анализ общего состояния пациента, длительность заболевания, общую симптоматику (характер боли, наличие лихорадки, рвоты и диареи); лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, прием антибиотиков, длительность госпитального лечения, данные компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости.

Отсутствие эффекта консервативного лечения определялось прогрессированием размера периаппендикулярного абсцесса по данным УЗИ или КТ-обследования на протяжении госпитального периода или повторной госпитализации в связи с ухудшением клинического состояния. Терапия осуществлялась внутривенной инфузией антибиотиков широкого спектра действия на протяжении 5 дней с контролем эффекта лечения по данным УЗИ и КТ.

Характеристика работы и основные результаты

В исследование включена группа детей в возрасте до 3 лет. Всего 50 участников: 29 мальчиков и 21 девочка, средний возраст 24,60±8,49 мес (диапазон 5–35 мес). Средняя продолжительность клинических проявлений заболевания составила 8,58±5,49 дня. Среди клинических симптомов наиболее частыми были: лихорадка — у 48 (96%); боль в животе — 42 (84%); рвота — 25 (50%); диарея — 24 (48%). Локальная болезненность отмечена у всех пациентов, а у 30 (60%) из них выявлены признаки локального перитонита. Лейкоцитоз и уровень С-реактивного белка повышены: 19,20±6,37•10⁹/л и 100,27±74,73 мг/л соответственно. При поступлении УЗИ органов брюшной полости выполнено у 46 (92%) пациентов и у 45 (90%) — КТ для уточнения диагноза и выявления аппендиколита. Средний размер периаппендикулярного инфильтрата составил 20,08±14,77 см². По данным радиационного обследования группа разделена на две подгруппы: аппендиколита (n=27) и без аппендиколита (n=23). Статистически достоверных различий между подгруппами аппендиколита и без аппендиколита по возрасту, продолжительности заболевания, характеру боли, лихорадки, рвоты, локализованного перитонита, уровня лейкоцитоза и среднего объема инфильтрата не выявлено. В то же время частота диареи (63,0 против 30,4%) и уровень C-реактивного белка (126,83±83,46 против 69,10±48,21) были выше в подгруппе аппендиколита по сравнению с подгруппой без аппендиколита (p<0,05). Общие показатели эффективности консервативного лечения (96,3 против 91,3%) и продолжительность лечения (14,26±5,55 против 12,04±5,09 дня) в подгруппах практически не отличались и не имели статистически значимых различий.

К хирургическому вмешательству пришлось прибегнуть у 3 пациентов подгруппы аппендиколита: у двоих выполнено чрескожное дренирование периаппендикулярного инфильтрата под контролем УЗИ, у одного — аппендэктомия по поводу кишечной непроходимости. Двое детей из подгруппы без аппендиколита были повторно госпитализированы в связи с ухудшением состояния на протяжении 30 дней после выписки. Активная антибактериальная терапия в течение 5 дней позволила достичь полного выздоровления.

Как подчеркивают авторы исследования, им удалось достичь безоперационного положительного эффекта лечения у 94% (47/50) пациентов.

Выводы

Подводя итог, авторы подчеркивают, что в отсутствие генерализованного перитонита, явлений непроходимости кишечника острый аппендицит у детей в возрасте до 3 лет эффективно и безопасно можно лечить консервативно, не прибегая к хирургическому вмешательству.

Наличие аппендиколита не влияет на эффективность консервативного лечения острого аппендицита у детей ранней возрастной группы — до 3 лет.

Развитие современных визуализирующих технологий позволяет адекватно контролировать процесс лечения и прогрессирование инфильтрата в брюшной полости при аппендиците и свое­временно принять решение об оперативном вмешательстве.

• Zhang H., Bai Y., Wang W. (2018) Nonoperative management of appendiceal phlegmon or abscess in children less than 3 years of age. World Journal of Emergency Surgery, 13: 10.

Александр Осадчий