Синдром Мириззи. Новые подходы к классификации

Общая храктеристика заболевания

Впервые экстрабилиарная компрессия описана Кером в 1905 г. и Руге в 1908 г. Более полную и исчерпывающую клиническую картину заболевания описал в 1948 г. Пабло Мириззи. Им же была детально описана патологоанатомическая картина нарушения оттока желчи по желчевыводящим протокам вследствие внешней компрессии общего желчного протока (ОЖП) при желчнокаменной болезни. После опубликованной им статьи с детальным описанием клинико-морфологической и патологоанатомической картины заболевания именуется как синдром Мириззи. Отмечается с частотой 0,05–3%  и чаще наблюдается у женщин.

Клиническая классификация

По мере накопления клинического опыта возникла потребность систематизации полученных данных. Наиболее распространенная классификация синдрома Мириззи предложена С.К. МакШерри (С.К. McSherry) в 1982 г. Данные получены при ретроградной холангиопанкреатографии. Автор выделял два типа заболевани: I тип — внешнее сдавление ОЖП; II тип — наличие холецистобилиарной фистулы. Впоследствии она была дополнена и расширена А. Чендесом (A. Csendes). Автор добавил подтипы заболевания в зависимости от объема вовлечения в процесс стенки ОЖП. И наконец, в 2012 г. Белтран представил более новую классификацию, основанную на предложении Солиса — Каксая расматривать типы холецистобилиарных фистул по величине вовлеченности стенки холедоха: до 50% и более 50%. Классификация имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения.

Лечебная тактика

Синдром Мириззи предполагает хирургическое вмешательство. Операция, несмотря на развитие современных технологий, по-прежнему сопровождается большим числом осложнений и является определенным вызовом для хирурга. Частота интраоперационных осложнений составляет около 17%, при этом летальность может доходить до 1%. Состояние усугубляется поздним установлением диагноза, поскольку четкие клинические признаки заболевания отсутствуют. Доля пациентов, у которых диагноз установлен до операции, в связи с этим сильно варьируется от 8 до 62,5%.

Таким образом, предоперационная диагностика и надлежащее хирургическое планирование необходимо для уменьшения количества всевозможных осложнений и повышения качества лечения при этом заболевании.

Несмотря на то что лапароскопический подход лечения пациентов с холедохолитиазом является общепризнанной методикой, его применение при синдроме Мириззи требует взвешенного подхода. Важное значение в связи с этим имеет решение, основанное на четких классификационных критериях, учитывающих клинико-морфологические изменения зоны вмешательства.

Нижеприведенная классификация разработана в отделении хирургии госпиталя Песет, Валенсия, Испания (Department of Surgery, Hospital Doctor Peset, Valencia, Spain), под руководством Кармен Пая-Лоренте (Carmen Payá-Llorente) и опубликована в журнале «Annals of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery» («Вестник гепато-панкреато-билиарной хирургии») в мае 2017 г.

Как сообщают авторы, они включили в анализ собственный результат лечения пациентов с синдромом Мириззи за 15 лет. Благодаря продуманной и широко применяемой интраоперационной методике холангиографии, которая была основой диагностики, авторам удалось избежать ошибок и госпитальной летальности. А развившиеся осложнения были устранены без существенных функциональных дефектов. Анализ собственного клинического опыта лечения позволил полученные данные систематизировать в виде предлагаемой классификации.

В таблице приведена предлагаемая авторами классификация синдрома Мириззи, а также ранее использованные классификации. По мнению авторов, предлагаемая классификация клинически функциональна и определяет четкие хирургичсекие действия.

Таблица. Существующие на сегодня классификации синдрома Мириззи и предлагаемая авторами классификация

• Payá-Llorente C., Vázquez-Tarragón A., Alberola-Soler A. et al. (2017) Mirizzi syndrome: a new insight provided by a novel classification. Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 21(2): 67–75.

Александр Осадчий