Кровоизлияние на боковой поверхности живота — симптом Грея Тернера и в области пупка и лона — симптом Куллена описаны у пациентов с деструктивными формами панкреатита. Симптомы довольно редко отмечаются и не всегда патогномоничны для панкреатита. Эти симптомы возможны также при многих других заболеваниях: внематочной беременности, разрывах аорты, тупой травме и ассоциируются с развитием забрюшинной гематомы. Приводимое в статье описание редкого случая спонтанного кровоизлияния в переднюю брюшную стенку у пациента пожилого возраста при упорном кашле — крайне редкое. Подробное описание клинического случая сделали Же Фан (Zhe Fan) и Юнги Шанг (Yingyi Zhang), отделение общей хирургии, Третья народная больница Далянь, Даляньский медицинский университет, Далянь, Китай (Department of General Surgery, The Third People’s Hospital of Dalian, Dalian Medical University, Dalian, China), и опубликовали в журнале «Annals of Surgical Treatment and Research» («Вестник хирургического лечения и исследований»).
Краткое описание случая
Как сообщают авторы, в отделение неотложной помощи был доставлен 81-летний пациент с признаками обширного кровоизлияния в боковые отделы (симптом Грея Тернера) и переднюю брюшную стенку (симптом Куллена). Данных о травмах или хирургических вмешательствах нет. При этом аппендэктомия выполнена в возрасте 50 лет. Данных, указывающих на патологию органов брюшной полости или иную патологию, не отмечено. Единственная проблема, мучившая пациента — кашель. При обследовании выявлено снижение уровня гемоглобина до 10 г/л. Поскольку данная симптоматика, вероятнее всего, ассоциировалась с острым деструктивным панкреатитом, для подтверждения диагноза проведено компьютерную томографию. При этом диагноз острого панкреатита не подтвердился, но выявлена огромная гематома правой боковой стенки живота.
Таким образом, симптомы Грея Тернера и Куллена расценили как признак спонтанного кровоизлияния брюшной стенки, вызванного упорным кашлем. Активная гемостатическая терапия и соблюдение покоя в течение 5 дней позволили стабилизировать состояние здоровья пациента и через 20 дней выписать его из лечебного учреждения.
Обсуждение
Этот случай, как подчеркивают авторы, описывает крайне редкую причину кровоизлияния в область передней брюшной стенки в результате упорного кашля. Хотя первоначально клиническая картина трактовалась как симптомы Грея Тернера и Куллена, характерная для острого деструктивного панкреатита. И только благодаря современным визуализирующим технологиям можно было уточнить характер патологического процесса. Выполненное КТ-обследование позволило выявить гематому в области боковой стенки живота. Данных в литературе о спонтанном формировании гематом в брюшной стенке крайне мало. Наиболее частые причины: травмы, нарушения коагуляции, погрешности антикоагулянтной терапии, осложнения хирургического вмешательства на органах брюшной полости, сердечно-сосудистые заболевания и подкожные инъекции в область передней брюшной стенки.
Данное описание является одним из немногих, прослеживающих связь кашля с образовавшейся гематомой. Как подчеркивают авторы статьи, указанное осложнение развилось в результате резкого сокращения прямых мышц живота с разрывом. Возникшее кровотечение из прободающих ветвей нижней эпигастральной артерии и стало причиной формирования внутримышечной гематомы. Авторы подчеркивают, что похожие механизмы способны вызвать эндобронхиальное кровоизлияние, формирование забрюшинных гематом при циррозе печени, разрыв селезенки, внутрибрюшинные гематомы при разрыве сальниковых артерий. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
Заключение
Авторы наблюдения подчеркивают важность скрупулезного анализа имеющихся данных у пациентов с симптомами Грея Тернера и Куллена.
Спонтанные кровоизлияния передней брюшной стенки не всегда указывают на наличие деструктивного панкреатита, что требует скрупулезного дифференциального подхода при установлении диагноза.
- Fan Z., Zhang Y. (2017) Grey Turner’s and Cullen’s signs induced by spontaneous hemorrhage of the abdominal wall after coughing. Ann. Surg. Treat. Res., 93(2): 115–117.
Александр Осадчий
