Стенокардия традиционно определяется как дискомфорт, ощущение сдавления или боль за грудиной, которая может иррадиировать в область шеи, нижней челюсти или верхней конечности. Как правило, боль нарастает постепенно, она может периодически повторяться и смещаться, а также сопровождаться одышкой и тошнотой. Стенокардия возникает по причине сужения просвета коронарных артерий и когда потребность миокарда в кислороде превышает его фактическое поступление. Это приводит к развитию обратимой ишемии миокарда или гипоксии, особенно во время повышения потребности миокарда в кислороде, например при повышенных физических нагрузках.
Механизмы, распространенность, виды и менеджмент стенокардии
Комплексные механизмы, приводящие к возникновению симптомов стенокардии, не до конца изучены. Важно отметить, что ацидоз, развивающийся по причине ишемии миокарда, приводит к высвобождению метаболитов, таких как аденозин и брадикинин, которые стимулируют афферентные пути симпатических нервов, в конечном счете передавая болезненные стимулы головному мозгу.
Стенокардия довольно распространена во всем мире. Согласно некоторым данным, в 2013 г. более 1,3 млн человек в Великобритании имели диагноз стенокардия, и, как полагается, эта патология затрагивает примерно 112 млн человек, или 1,6% населения, во всем мире. Заболеваемость повышается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, достигая почти 4% в возрасте от 75 до 84 лет.
Стенокардия считается стабильной, когда не отмечается повышения частоты возникновения или тяжести симптоматики, при этом проблематичным является отсутствие четких границ, когда стабильная стенокардия переходит в нестабильную форму. Несмотря на термин «стабильный», диагноз стабильной стенокардии подразумевает хроническое течение заболевания, которое ассоциируется хоть и с низкой, но весомо повышенной частотой развития острых коронарных событий и повышенной смертностью. Варианты менеджмента стенокардии включают консультирование по вопросам изменения образа жизни, медикаментозную терапию и при необходимости — реваскуляризацию, которые направлены на минимизацию частоты возникновения симптомов и улучшение качества жизни, а также на долгосрочное снижение заболеваемости и смертности.
В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований с целью оценки эффективности кардиореабилитации, основанной на физических упражнениях, по сравнению с обычным подходом среди взрослых пациентов со стабильной стенокардией. Результаты этой работы опубликованы 2 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews).
Определение стабильной и нестабильной стенокардии
В рамках настоящего систематического обзора ученые определяют стабильную стенокардию как загрудинную боль и связанные с ней симптомы, вызванные повышенной физической активностью (например, бег или ходьба), с минимальными или отсутствующими симптомами в состоянии покоя, а нестабильную — как боль за грудиной и другие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, которые прогрессируют, становятся все более частыми и/или возникают в состоянии покоя или минимального физического напряжения.
Хотя эти патологические состояния могут быть вызваны рядом различных заболеваний, стабильная стенокардия, как правило, считается симптомом ишемической болезни сердца, которая является самой распространенной причиной глобальной смертности и составляет примерно одну треть всех смертей в мире, возлагая основную экономическую и ресурсную нагрузку на систему здравоохранения. Кардиореабилитация является неотъемлемой частью современного лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и считается приоритетным направлением в странах с высокой распространенностью ишемической болезни сердца.
Основываясь на данных предыдущих метаанализов и систематических обзоров, ученые акцентируют внимание, что кардиореабилитация на базе физических упражнений после сердечного события является рекомендацией класса I Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology/American Heart Association) и Европейского общества кардиологии (European Society of Cardiology).
Критерии отбора исследований и участников
В настоящий систематический обзор ученые включили рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивается эффективность кардиореабилитации, основанной на физических упражнениях, с обычным подходом и обязательным последующим периодом наблюдения в течение не менее 6 мес среди взрослых пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца и подтвержденной стабильной стенокардией. Исключены пациенты с перенесенным инфарктом миокарда или прошедшие процедуру оперативной реваскуляризации в течение 3 мес до начала наблюдения, нестабильной стенокардией, а также рефрактерной стенокардией с планирующимся в ближайшее время оперативным вмешательством.
Первичные исходы:
- смертность от всех причин;
- заболеваемость (включая инфаркт миокарда, процедуры реваскуляризации и госпитализации по всем причинам);
- качество жизни, связанное со здоровьем;
- переносимость физических нагрузок;
- госпитализации по причине сердечно-сосудистых заболеваний.
Вторичные исходы:
- тяжесть стенокардии;
- зарегистрированные побочные эффекты;
- возвращение к работе;
- финансовые расходы.
Поиск исследований проведен в Центральном Кокрановском реестре контролируемых исследований CENTRAL, Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform), электронных базах данных MEDLINE, Embase, CINAHL Plus и др. В результате идентифицированы семь подходящих рандомизированных контролируемых исследований с участием 581 испытуемого, средний возраст которых варьировался в диапазоне от 50 до 66 лет, причем абсолютное большинство участников оказались мужского пола. Все программы кардиореабилитации были основаны, как правило, на аэробных упражнениях — пеших прогулках и езде на велосипеде.
Результаты и выводы систематического обзора
Проанализировав все исследования, ученые не выразили уверенности в более эффективном влиянии кардиореабилитации, основанной на физических нагрузках, на изучаемые исходы по сравнению со стандартным подходом среди пациентов со стабильной стенокардией. С учетом доказательств низкого качества может отмечаться незначительное улучшение физической работоспособности после такого рода кардиореабилитации, заявляют авторы обзора. В связи с этим ученые рекомендуют более качественно проводить исследования, рассматривая в них большее количество исходов, включая качество жизни, связанное со здоровьем, клинические результаты, случаи госпитализации и летальных исходов.
В заключение исследователи пришли к выводам, что влияние физической кардиореабилитации на взрослых пациентов со стабильной стенокардией является неопределенным из-за низкого и очень низкого качества доказательств. Эти результаты в значительной степени контрастируют с действующими гайдлайнами Американского колледжа кардиологии/Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологии, которые рекомендуют кардиореабилитацию, основанную на физических упражнениях, пациентам с ишемической болезнью сердца и в том числе стабильной стенокардией.
- Long L., Anderson L., Dewhirst A.M. et al. (2018) Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with stable angina. Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 2 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
