Гипотермия у новорожденных, как определено Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), это снижение температуры тела до <36,5 °C или температуры кожи до <36 °C. Поддержание оптимальной температуры тела, особенно во время реанимационных мероприятий, может быть затруднительным даже при соблюдении всех актуальных рекомендаций. Например, в Великобритании распространенность гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <32 нед, колеблется в пределах 25–28% в первый час после родоразрешения.
Новорожденные не могут испытывать дрожь, более того, обнаженный новорожденный, подверженный воздействию температуры окружающей среды 23 °C, испытывает те же потери тепла, как и обнаженный взрослый человек при 0 °C, поэтому контроль температуры тела ребенка является важной составляющей его первичной адаптации, хотя холодовой стресс в ряде случаев может быть даже необходим, например при инициировании самостоятельного дыхания или как защитный механизм в отношении головного мозга при асфиксии. Тем не менее следует избегать длительного воздействия холода, особенно у недоношенных детей.
Факторы, повышающие риск развития гипотермии, включают недоношенность и недостаточную массу тела при рождении, задержку внутриутробного развития, асфиксию, врожденные аномалии, такие как гастрошизис, а также повреждения центральной нервной системы. Длительные периоды холодового стресса ассоциируются с различными побочными эффектами, например гипогликемией, респираторным дистрессом и хроническими заболеваниями легких, некротизирующим энтероколитом, гипоксией и метаболическим ацидозом, нарушением свертываемости крови, острой почечной недостаточностью и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, недостаточным увеличением массы тела, поздним сепсисом и даже летальным исходом.
В связи с этим ученые Великобритании провели систематический обзор исследований, изучающих эффективность и безопасность дополнительных вмешательств, направленных на противодействие гипотермии у недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела и применяемых в течение первых 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале. Результаты этой работы опубликованы 12 февраля 2018 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database Systematic Reviews). Исследователи разделили меры по предотвращению гипотермии у новорожденных на две категории: 1) барьеры против потери тепла; 2) внешние источники тепла.
Вмешательства в первой группе
Эти методы главным образом направлены на уменьшение потерь тепла при испарении жидкости с поверхности кожи новорожденных и включают в себя обертывания и/или покрытие головы младенцев при помощи различных материалов. Ранее был предложен полиэстеровый костюм с алюминиевым покрытием, который эффективен в отношении младенцев с массой тела при рождении >3000 г, однако, поскольку материал непрозрачен, он непрактичен для использования во время реанимационных мероприятий.
Также применяют пластиковые покрывающие материалы, такие как пузырчатая пленка и специальные однослойные халаты, которые продемонстрировали эффективность при их использовании непосредственно в родильных залах в отношении здоровых новорожденных и младенцев с массой тела при рождении >2000 г соответственно. Сообщается, что использование окклюзионной прозрачной полиэтиленовой пленки или сумки из этого же материала сразу после рождения эффективно для профилактики гипотермии у новорожденных, рожденных при сроке беременности <27 нед, между 28-й и 30-й неделями, и на сроке <33 нед беременности, а также у детей с недостаточной и крайне малой массой тела при рождении по сравнению с обычным подходом.
Вмешательства во второй группе
Эти подходы подразумевают применение специальных подогреваемых матрацев, метода кожа-к-коже и метода кенгуру. Показано, что недорогие матрацы, заполненные подогреваемой водой, сходны по эффективности с инкубаторами с подогревом воздуха и комнатами с подогревом в отношении недоношенных и детей с недостаточной массой тела, а также эффективны при транспортировке младенцев с крайне малой массой тела при рождении. Недавно было предложено использовать матрацы с экзотермическим химическим гелем (ацетат натрия), которые излучают скрытое тепло кристаллизации при активации, во время реанимационных мероприятий и стабилизации состояния новорожденных.
Метод кожа-к-коже заключается в немедленном перемещении младенца сразу после рождения на грудь или живот матери, после чего его кожу высушивают и укутывают ребенка в одеяло. Преимущества непрерывного контакта кожа-к-коже сразу после родоразрешения хорошо задокументированы и включают улучшение температурного контроля и физиологической стабильности, однако этот подход применим в основном в отношении здоровых новорожденных или после стабилизации состояния недоношенных (<37 нед беременности) или младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении.
Новые подходы для противодействия развитию гипотермии у новорожденных
В последние годы в нескольких исследованиях основное внимание уделялось новым стратегиям, разработанным для поддержания температуры тела недоношенных новорожденных сразу после родоразрешения и при транспортировке младенцев, таких как использование нагретого увлажненного воздуха во время респираторной поддержки. В целом все вмешательства по предотвращению гипотермии у новорожденных должны быть направлены на уменьшение потери тепла телом ребенка, при этом в случае необходимости обеспечивая достаточный доступ во время реанимационных мероприятий и минимизируя потенциальный риск развития побочных эффектов, таких как гипертермия, ожоги, мацерация или инфекция.
Критерии отбора исследований и их участников
Как сообщают ученые, критериями включения в настоящий систематический обзор стали исследования, изучающие новорожденных <37 нед гестационного возраста и младенцев с недостаточной массой тела (<2500 г) при рождении. При этом исключены испытания среди младенцев с врожденными пороками развития, особенно с дефектами брюшной стенки. Поиск проведен в Центральном кокрановском реестре контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Embase, CINAHL, базе данных национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Database), Реестре и платформе международных клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Trials Registry and Platform), Реестре международных стандартизированных рандомизированных контролируемых исследований (International Standard Randomised Controlled Trial Number Registry) и др. В результате изучены 25 подходящих исследований (2433 участника, завершивших испытания), в которых вмешательства были разделены на три группы: 1) барьеры на пути потери тепла; 2) внешние источники тепла; 3) комбинация вмешательств.
Результаты систематического обзора
Выявлено, что, согласно данным умеренного качества, недорогие пластиковые покрывающие материалы и сумки наиболее эффективно сохраняют температуру тела недоношенных новорожденных, причем наиболее выраженно в отношении крайне недоношенных младенцев.
Установлено, что подогреваемые матрацы и метод кожа-к-коже также снижают риск развития гипотермии у новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении по сравнению с традиционным уходом за младенцами. Тем не менее, как отмечают исследователи, необходимо проявлять осторожность с целью профилактики ятрогенной гипертермии, особенно при одновременном применении нескольких методов поддержания нормальной температуры тела новорожденных. Многие обсервационные исследования демонстрируют повышенную смертность у недоношенных новорожденных с гипотермией по сравнению с нормотермией, однако предоставленных доказательств недостаточно, чтобы предположить, что эти вмешательства снижают риск смертности в условиях стационара (или в течение 6 мес с поправкой на беременность) во всех группах сравнения.
В заключение исследователи пришли к выводам, что гипотермия у новорожденных остается глобальной проблемой, особенно среди недоношенных или новорожденных с недостаточной массой тела, при этом любое дополнительное вмешательство, направленное на предотвращение гипотермии у данной категории младенцев в течение 10 мин после родоразрешения непосредственно в родильном зале, является более эффективным по сравнению с обычным подходом в практических условиях.
Исследователи акцентируют внимание, что стратегии ухода за недоношенными новорожденными должны быть адаптированы к индивидуальным условиям с учетом окружающей среды, имеющихся ресурсов (как структурных, так и финансовых) и базовых показателей температуры тела младенцев. Эти стратегии должны быть совместными, мультидисциплинарными, стандартизованными и основанными на доказательствах подходами к управлению температурой тела новорожденных.
- McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L. et al. (2018) Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst. Rev., Feb. 12 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
