Целиакия — это иммуноопосредованное заболевание, при котором воспалительный ответ и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки у генетически предрасположенных индивидуумов спровоцировано употреблением в пищу глиадина, белка в составе клейковины. Инициирование всего иммунологического каскада, постепенно приводящего к полной утрате ворсинчатого эпителия тонкой кишки и мальабсорбции, происходит в результате сложного взаимодействия между экологическими и генетическими факторами. Подтверждение диагноза целиакии соотносится с результатом серологического теста, выполненного в период, когда пациенты находятся на свободной диете. Все же иногда в клинической практике целиакию выявляют у лиц с отрицательным результатом серологических исследований, что может быть объяснено образованием иммунных комплексов, препятствующих проникновению антител в системный кровоток.
В одном из недавних проспективных когортных исследований клиницистов Университета Сассари (University of Sassari), Брешия (University of Brescia, Brescia), Италия, и Медицинского колледжа Бейлора (Baylor College of Medicine), США, выполнен сравнительный анализ ведения пациентов с серопозитивным и серонегативным типами целиакии. Авторы описывают клинические, гистологические и генетические признаки этой патологии в обеих группах исследования и особенности истории болезни с учетом результатов проведения провокационных глютеновых проб. Результаты исследования опубликованы в июле 2017 г. в журнале «BMJ Open Gastroenterology».
Выявление антител (IgA) к тканевой трансглутаминазе в текущее время является рекомендованным методом верификации целиакии. Дополнительно в группе пациентов повышенного риска может быть выполнен тест на определение антител (IgG) к деамидированным пептидам глиадина. Отдельно для пациентов, придерживающихся безглютеновой диеты, следует определять наличие IgA-эндомизиальных антител. При получении положительного серологического результата необходимо выполнить биопсию тонкого кишечника для гистологического подтверждения диагноза. Соответствие результатов серологического и гистологического исследования в совокупности с улучшением симптомов целиакии при диетическом исключении глютена дает исчерпывающий ответ для выбора дальнейшей тактики лечения. При этом гистологическое подтверждение нормализации состояния эпителия, сопряженное с повторной биопсией, по мнению авторов, обычно не требуется.
Отбор участников с презумптивным диагнозом «целиакия» осуществлен на основе характерных клинических признаков (боль в брюшной полости продолжительностью не менее 1 года, в большинстве случаев сопровождающаяся вздутием живота — 92% участников), наличия аллелей HLA-DQ2/DQ8 и соответствующей гистологической картины тонкого кишечника при отрицательном результате серологических тестов. Итоговой группе из 48 пациентов (средний возраст — 36 лет, диапазон — 16–76 лет) после проведения проб на минеральную плотность кости было предложено придерживаться безглютеновой диеты в течение 12 мес до повторной эндоскопии с биопсией двенадцатиперстной кишки, лабораторных анализов и клинической оценки состояния организма. Значительная часть (63%) участников имели признаки мальабсорбции лактозы. Примечательно, что ни у одного из тестируемых не выявлено снижение уровня IgA.
По данным сравнительного анализа пациентов с серонегативным и серопозитивным подтипом целиакии (48/85; средний возраст и соотношение полов — F/M 5:1 и F/M 4:1 соответственно) выявили более выраженные симптомы в первой группе участников (92%/76%; p=0,029), тогда как семейная история целиакии чаще описана среди пациентов второй группы (37%/17%; p=0,011). В целом пациенты с серонегативным типом целиакии не имели отличительного биохимического профиля, а отмеченные отклонения менее распространены по сравнению с группой серопозитивного подтипа. Кроме того, у лиц с серонегативным подтипом целиакии серьезные повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (Marsh II–III) выявляли сравнительно реже, нежели у пациентов с серопозитивным подтипом (58%/78%; p=0,019). Этим объясняется более низкая частота мальабсорбции лактозы у пациентов с серонегативным подтипом целиакии по сравнению с пациентами с серопозитивным подтипом (63%/91%; p=0,0001). Аутоиммунные заболевания, такие как сахарный диабет 1-го типа и тиреоидит Хашимото, умеренный синдром тревожной депрессии, а также негерпетиформный дерматит, чаще ассоциировались с серонегативным подтипом целиакии. Такие состояния, как остеопения и/или остеопороз, чаще отмечали у пациентов с серонегативным подтипом.
По прошествии года все больные были опрошены относительно соблюдения безглютеновой диеты и наличия симптомов целиакии. 44 (92%) пациента группы серонегативного подтипа целиакии строго придерживались рекомендаций, однако частота резкого ухудшения симптоматики была статистически значимой именно в этой группе участников. Возврат к диете, содержащей глютен, спровоцировал появление брюшных симптомов у 8 пациентов с серонегативным подтипом целиакии. Примечательно, что после курса диетотерапии у лиц с серонегативным подтипом целиакии нормализовался биохимический профиль, особенно уровень гемоглобина и фолатов в крови, что коррелирует с восстановлением ворсинчатого кишечного эпителия. Эти результаты свидетельствуют в поддержку диетических рекомендаций, однако эффективность пожизненной безглютеновой диеты для предотвращения аутоиммунных заболеваний, обычно связанных с целиакией, не так очевидна. По данным исследователей, за период наблюдения признаки аутоиммунных заболеваний при безглютеновой диете отмечены у 25% пациентов с серонегативным подтипом целиакии.
Наличие серонегативного подтипа целиакии ранее подтверждалось в нескольких исследованиях, хотя распространенность этого заболевания по-прежнему остается предметом дебатов, а доступная информация о клиническом фенотипе этого подмножества пациентов с целиакией довольно противоречива. В целом различия в клиническом фенотипе и генотипе между пациентами с серонегативным и серопозитивным подтипом целиакии минимальны и недостаточны для выделения определенного профиля. Однако частота гомозигот DRB1*02, ответственных за более тяжелый основной аутоиммунный процесс, у пациентов с серонегативным подтипом целиакии значительно ниже, что свидетельствует об относительно мягком генетическом профиле. В отсутствие более чувствительных серологических маркеров биопсия тонкого кишечника остается золотым стандартом для диагностики непереносимости клейковины у пациентов с мальабсорбцией и абдоминальными симптомами, а пожизненное исключение глютена представляется наиболее адекватным подходом в лечении.
- Dore M.P., Pes G.M., Dettori I. et al. (2017) Clinical and genetic profile of patients with seronegative coeliac disease: the natural history and response to gluten-free diet. BMJ Open Gastro., 4: 1–8.
Александр Гузий
