Парастомические грыжи (ПГ) — наиболее частое и неприятное осложнение в общей хирургии, сопровождающее процесс выведения стомы. Истинную частоту их формирования трудно точно подсчитать, но, согласно имеющимся приблизительным данным, их отмечают у 57% пациентов со стомой. Это значительно снижает качество жизни стомированных пациентов, вызывает психоэмоциональный дискомфорт и затрудняет их социальную реабилитацию. Около 30% пациентов с ПГ требуют повторного хирургического вмешательства для восстановления полноценной герметичности околостомового пространства, что не всегда выполнимо из-за значительного риска вмешательства. Разработанные в последнее время методики восстановления парастомического дефекта, к сожалению, не лишены риска рецидива, а также возможности развития патологического сужения стомы с нарушением ее функционирования. В ведущих центрах, занимающихся лечением пациентов с грыжами, наибольшей популярностью пользуется лапароскопическая методика устранения парастомического дефекта по методу Sugarbaker. Тем не менее и эта методика не лишена недостатков — риск рецидива составляет около 11%.
Приведенная в статье методика лапароскопического устранения парастомальных дефектов с использованием сетки по модифицированной методике Sugarbaker, по утверждению авторов, показала высокую эффективность на протяжении двух лет наблюдения. Методика разработана под руководством доктора С. Раджапандиан из отдела хирургии минимального доступа Больницы и исследовательского центра имени Джема, Тамил-Наду, Индия (S. Rajapandian, Department of Minimal Access Surgery, Gem Hospital and Research Centre, Tamil Nadu, India), и опубликована в «Journal of Minimal Access Surgery» в сентябре 2017 г.
Авторы статьи подчеркивают, что ПГ является наиболее распространенным осложнением после формирования постоянной стомы, возникающим у почти половины пациентов в течение двух лет от момента операции. Ни один из известных к настоящему моменту способов хирургического устранения данного дефекта не лишен возможности его рецидива. Из распространенных методов коррекции наибольшей популярностью пользуется разработанная мини-инвазивная методика лапароскопического вмешательства по методу доктора Paul H. Sugarbaker, сопровождающаяся наименьшим числом рецидивов. Как подчеркивают авторы, хотя эта методика и имеет наименьшее количество рецидивов, все же при определенном усовершенствовании их частоту возможно свести к минимуму. Особенно значителен риск рецидива при формировании стомы в подвздошной области. Расположение сетки вокруг стомы в области дефекта в виде замочного отверстия дает неплохие результаты, как сообщают авторы. Комбинация этих двух методов, по заявлению авторов методики, позволила получить хороший отдаленный результат лечения, сохранявшийся на протяжении двух послеоперационных лет.
Операция выполняется с применением четырех портов: одного 10-миллиметрового — для видеообзора и трех 5-миллиметровых — для манипуляции, расположенных в соответствующих точках на передней брюшной стенке.
Ключом к успеху является формирование надежного окружения вокруг парастомического дефекта после удаления грыжевого мешка и сужения до соответствующего размера линейного дефекта. Окружность вокруг стомы укрепляется сеткой соответствующих размеров и клипируется. Важно достичь хорошей визуализации краев дефекта, полностью удаляя сращения. После чего линейный дефект ушивается непрерывным проленовым швом без сужения стомы!!! Завершают операцию укреплением места дефекта композитной сеткой, размещенной внутрибрюшинно. В заключение авторы утверждают, что им удалось получить хороший результат мини-инвазивного устранения ПГ путем комбинации нескольких методик, а сама методика надежна и безопасна. Полученный хороший функциональный результат сопровождался прекрасным косметическим эффектом. Тем не менее метод представляет собой сложную процедуру, требующую хороших хирургических навыков и терпения, как подчеркивают авторы.
- Rajapandian S., Jankar S.V., Dey S. et al. (2017) A case report of modified laparoscopic keyhole plus repair for parastomal hernia following ileal conduit. J. Min. Access Surg., 13: 312–314.
Александр Осадчий
