Онкологические заболевания являются одной из основных причин смертности в мире. При этом количество случаев впервые выявленного рака ежегодно возрастает без тенденции к снижению. Почти половина (42,6%) всех случаев злокачественных опухолей приходится на 4 наиболее распространенные виды рака: легкого — 13%, молочной железы — 12%, кишечника — 9,7%, предстательной железы — 7,8%.
Достижения в области превентивного лечения патологических состояний, имеющих способность трансформироваться в рак, стали ключевым моментом во многих областях онкологии. Особого успеха такая тактика позволила достичь в лечении рака молочной железы и патологии толстой кишки.
Всесторонняя оценка факторов риска развития рака молочной железы у женщин позволяет определять наиболее подверженный риску контингент и реально влиять на предупреждение и раннее выявление заболевания. Формирование у женщин группы повышенного и высокого риска развития рака молочной железы культа здорового образа жизни, соблюдение умеренности в еде, поддержание физической активности, занятия спортом и физическими упражнениями способно заметно ослабить влияние неблагоприятных факторов. Это в первую очередь относится к модифицируемым факторам риска, которые, как правило, легко поддаются коррекции и не требуют значительных финансовых затрат.
Куда более серьезное значение для прогноза имеют факторы, которые на сегодня не подлежат нашему влиянию и не могут быть устранены: семейная предрасположенность и генетические мутации. Категория лиц с крайне высоким риском развития рака молочной железы должна подвергаться наиболее пристальному вниманию, нацеленному на раннее выявление предраковых изменений. Это предполагает более активное участие самого пациента в процессе оценки своего состояния и всестороннего обследования, включающего систематические радиологические исследования. Особенно это касается пациенток, у которых выявлены генетические мутации или наследственная предрасположенность, резко повышающие риск развития злокачественной опухоли молочной железы. Разработанная стратегия раннего выявления у женщин факторов повышенного риска позволяет резко снизить заболеваемость раком молочной железы, повышает возможность определения заболевания на ранних стадиях и значительно повышает эффективность лечения. Этой проблеме посвящена статья Маурицио Коста (Mauricio Costa) и Пауло Салдана (Paula Saldanha) с анализом опыта профилактического подхода, нацеленного на снижение риска развития рака молочной железы, опубликованная в 2017 г. в журнале «European Journal of Breast Health». Как пишут авторы, прежде чем перейти к детальному анализу профилактических мероприятий по предупреждению развития рака молочной железы, необходимо четко представлять обусловливающие факторы. Основные из них приведены ниже:
- семейный анамнез: женщины, имеющие родственников первой линии, у которых был рак молочной железы в возрасте до 50 лет, двусторонний рак молочной железы или сочетанное поражение молочной железы и яичника;
- рак молочной железы в анамнезе: женщины, у которых был рак молочной железы, имеют высокий риск развития рака в контралатеральной железе;
- генетические мутации в генах BRCA1 или BRCA2;
- множественные биопсии молочной железы с неоднократно подтвержденной атипией, особенно выявленной на месте лобулярной карциномы;
- диффузные изменения в плотной молочной железе, главным образом микрокальцинаты, выявленные по отдельности, не определяют показания к операции, но значительно затрудняют наблюдение;
- лучевая терапия в анамнезе в возрасте до 30 лет, главным образом для лечения лимфомы Ходжкина;
- два или более родственников первой линии, имевших рак молочной железы;
- один родственник первой линии, два или более родственника второй линии или родственники третьей линии, имевших рак молочной железы;
- один родственник первой линии с раком молочной железы в возрасте до 45 лет и дальние родственники с раком молочной железы;
- один родственник первой линии с раком молочной железы и один или несколько с раком яичника.
Таким образом, женщины, у которых идентифицированы генетические и наследственные факторы и особенно с выявленными мутациями в онкогенах BRCA1 и BRCA2, подвержены высокому риску развития рака молочной железы. Приблизительно 10–30% случаев рака данной локализации вызваны наследственными факторами, из них только 5–10% коррелируют с таковыми, связанными с высокой пенетрантностью. Только небольшая часть этих случаев (4–5%) объясняется мутациями в генах, передаваемых аутосомно-доминантным образом.
Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 ответственны за 50% общего риска развития наследственного рака молочной железы!!! Распространенность, оцененная для носителей мутаций генов BRCA1/2, составляет соответственно 0,11 и 0,12% среди населения в целом и 12,8–16% — в семьях с высоким уровнем риска (семьи, в которых среди родственников выявлены три и более случаев рака молочной железы или яичника в анамнезе). Наиболее высок риск развития рака молочной железы среди молодых женщин, у которых выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2 с частотой 1/800, при этом у лиц еврейской национальности этот риск намного выше и составляет 2,3%.
Оставшиеся 50% случаев рака молочной железы, как выяснено в недавних исследованиях, обусловлены сочетанием эффектов, вызванных мутациями в генах высокой, умеренной и низкой пенетрантности. Некоторые из этих генов идентифицированы и связаны с другими неоплазиями. Наиболее значимые из них приведены в таблице.
| Клинический синдром | Онкомаркер | Клинические проявления и наиболее характерные онкологические заболевания |
|---|---|---|
| Генетические факторы, обладающие высокой экспрессией | ||
| Наследственный синдром рака молочной железы и яичника | BRCA1 (17q12-21), BRCA2 (13q12) |
Рак молочной, предстательной и поджелудочной железы |
| Синдром Ли-Фраумени | TP53 (17p13.1) | Рак молочной железы, саркомы, лейкозы, опухоли головного мозга, карцинома поджелудочной железы и рак легкого |
| Синдром Каудена | PTEN (10q23,3) | Рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, доброкачественные гамартомы и мегалэнцефалии |
| Синдром Пицца — Джегерса | STK11 (19013,3) | Рак молочной железы, шейки матки, матки, яичника, яичка и толстой кишки |
| Наследственный рак желудка | CDH1 (16q22,1) | Наследственный диффузный рак желудка, молочной железы, дольчатый и колоректальный рак |
| Генетические факторы, обладающие умеренной экспрессией | ||
| Синдром хромосомных делеций при хронической лифоцитарной лейкемии | ATM (11q22.3) | Рак молочной железы и яичника |
| Мутация гена CHEK2 и патологическое производство белка киназы | CHECK2 (22q12.1) | Рак молочной железы, колоректальный рак, рак яичника и мочевого пузыря |
| PALB2 — ген-супрессор опухоли, который в паре с геном BRCA2 восстанавливает поврежденные ДНК и помогает поддерживать темп роста и деления клеток. Моноаллельные мутации в этом гене связаны с некоторыми видами рака, включая рак молочной железы | PALB2 (16p12.1) | Рак молочной железы, поджелудочной железы, яичника, предстательной железы |
| Умеренный риск развития рака молочной железы и яичника | BARD1, MRE11A, NBN, RAD 50, 51C e 51D, XRCC2 | Рак молочной железы и яичника |
Хорошо разработанная и детализированная клинико-диагностическая программа для женщин группы высокого риска, по данным Национальной всеобщей онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network), предлагает не менее хорошо разработанный алгоритм превентивных мероприятий, позволяющий активно противостоять раковой болезни груди. Основные ее положения приведены ниже.
1. Скрининг пациентов и консультация пациентов высокого риска.
А. Женщинам, перенесшим рак молочной железы: показана консультации и оценка общего состояния каждые 4–6 мес в первые 5 лет и ежегодная маммография!
При необходимости уточнить распространенность процесса показана компьютерная томография.
B. Пациенты ≥35 лет, у которых прогнозируемый риск возникновения рака молочной железы в ближайшие 5 лет составляет ≥1,7%, рассчитанный методом Гейла, обязаны проходить осмотр онкологом с проведением маммографии каждые 6–12 мес.
C. Женщины, имеющие низкий общий риск развития рака молочной железы не более 20%, исходя из семейного анамнеза, подлежат осмотру специалистом каждые 6–12 мес в возрасте после 30 лет с ежегодной маммографией или магнитно-резонансной томографией при необходимости.
D. Женщины с указанием на лучевую терапию молочной железы в возрасте 10–30 лет спустя 12 лет в возрасте ≥25 лет подлежат осмотру 1 раз в 6–12 мес, маммографии, магнитно-резонансной томографии спустя 8–10 лет после лечения или в возрасте 40 лет и старше. Женщины <25 лет осматриваться специалистом для определения степени риска ежегодно спустя 8–10 лет после радиотерапии.
E. Выявленная in situ протоковая карцинома или атипичная клеточная гиперплазия — профосмотр каждые 6–12 мес с маммографией. Учитывая, что специфичность магнитно-резонансной томографии не очень высока, ее проведение не показано.
F. Женщины с высокой предрасположенностью к раку молочной железы или выявленной генетической мутацией BRCA1/2 осматриваются каждые 6–12 мес после 25 лет с выполнением маммографии и магнитно-резонансной томографии после 25 лет при установленном семейном анамнезе рака молочной железы.
Визуализирующие методики
Маммография
Маммография является высокоспецифичным и высокоинформативным методом обследования для выявления различных стадий онкопатологии молочной железы. Ее чувствительность составляет более 97% у женщин с преимущественным жировым перерождением и намного ниже при фиброзном замещении — 48%, что приводит к невозможности диагностировать случаи рака молочной железы у этой категории пациенток в 37–70% случаев. Разработанная автоматизированная система ультразвукового обследования груди в сочетании с маммографией повышает эффективность диагностики до 97% у пациенток с разной степенью диагностической сложности.
Хирургические вмешательства, направленные на снижение риска развития рака молочной железы
Наиболее действенным и обоснованным с точки зрения доказанной эффективности лечения и значительно снижающим риск развития рака молочной железы у женщин является хирургический метод. Среди хирургических методик рассматриваются такие: профилактическая двусторонняя мастэктомия, подкожное удаление всей ткани молочной железы и профилактическая сальпингоофорэктомия. Каждая из названных хирургических процедур имеет строгие показания. Профилактическая мастэктомия может применяться в двух ситуациях: при контралатеральной мастэктомии, синхронной с лечением первичной опухоли, и двусторонней процедуре у женщин с высоким риском развития рака данной локализации. Каждое из этих вмешательств требует мультидисциплинарного принятия решения и обязательного согласия пациента на операцию. Консилиум предполагает участие онколога, пластического хирурга, психолога и генетика. Как подчеркивают авторы статьи, индивидуальный, персонифицированный, подход к каждому пациенту — ключ к успешному лечению.
В заключение специалисты резюмируют, что проведенные клинические исследования показали снижение частоты развития рака молочной железы на 90% у женщин, у которых выполнена профилактическая операция, что является куда более эффективным, нежели лечение при развернутой картине данного заболевания.
Клинический протокол профилактики,диагностики и лечения рака молочной железы в Украине
- Costa M., Saldanha P. (2017) Risk Reduction Strategies in Breast Cancer Prevention. Eur. J. Breast Health, 13: 103–112.
Александр Осадчий
