Камни в желчном протоке отмечаются при калькулезном холецистите у 9–16% пациентов. Это создает определенные клинические проблемы, требующие дополнительных обследований, и повышает стоимость лечения, что немаловажно! До недавнего времени открытая холецистэктомия и интраоперационная ревизия холедоха на наличие конкрементов была стандартной методикой лечения. Процесс совершенствования эндоскопической техники и выросшее техническое мастерство хирургов позволило почти полностью отказаться от традиционного удаления камней из холедоха и протоков, перейдя к более щадящей процедуре — эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Она получила широкое распространение, став современным хирургическим стандартом и может предшествовать холецистэктомии либо выполняться вторым этапом — двухэтапная процедура. Вопреки кажущейся малой травматичности, вмешательство не лишено риска развития всевозможных осложнений — 15% и летальности — 1%.
Этапное проведение процедуры, риск развития осложнений (стриктуры фатерова сосочка и высокой частоты рецидива холедохолитиаза и холангита) снижают качество помощи и значительно повышают расходы на лечение. В то же время современное развитие малоинвазивных технологий позволяет достаточно эффективно и безопасно проводить хирургические вмешательства на холедохе и печеночных протоках, в том числе и при холедохо- и холелитиазе. Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия, выполненная одновременно с холедохолитомией, позволяет сделать процедуру одноэтапной, значительно снизив расходы на лечение. В представленной работе Асаад Ф. Салама (Asaad F. Salama, Department of Surgery, Theodore Bilharz Research Institute, Cairo, Egypt) из отделения хирургии Научно-исследовательского института имени Теодора Бильхарца, Каир, Египет, привел ретроспективный анализ с оценкой результатов одноэтапного лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом. Ее результаты опубликованы в журнале «BMC Surgery» («Хирургия») в 2017 г.
Как сообщают авторы, в анализ включены 3012 пациентов, которым в 2011–2016 гг. выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 43/86, средний возраст пациентов — 37±8 лет (в диапазоне 27–57 лет). Характеристика пациентов приведена в таблице.
| Показатель | Характеристика пациентов (n=129) |
|---|---|
| Возраст, лет | 37±8 (27–57) |
| Пол женский/мужской | 93/36 |
| Масса тела, кг | 69±13 (59–126) |
| Рост, см | 157±15 (149–178) |
| ИМТ, кг/м² | 29±6 (23–46) |
| Анестезиологический риск операции | |
| ASA I | 76 (59%) |
| ASA II | 47 (36,4%) |
| ASA III | 6 (4,6%) |
| Желчная колика | 59 (45,7%) |
| Желтуха | 9 (7%) |
| Панкреатит | 13 (10%) |
| Средний билирубин, мг | 1,003±0,003 (0,3–3,2) |
| АлАТ, U | 209±32 (31–702) |
| АсАТ, U | 175±19 (71–396) |
| Средний размер камня, мм | 7,3±1,7 (4–19) |
У 295 (9,8%) из них в связи с подозрением на холедохолитиаз выполнена интраоперационная холангиография. Холедохолитиаз выявлен у 129 (4,3%) из них. Чреспузырным доступом камни из общего желчного протока удалены эндоскопически у 103 (79,8%) пациентов. У 26 (20,2%) выполнена холедохотомия. К холедохотомии пришлось прибегнуть из-за крупного размера камня и плотного его прилежания к стенкам протока (13 случаев) еще у 11 из-за сложностей проведения холедохоскопа в пузырную культю, и у 2 процедура выполнена первостепенно. Первичное восстановление целостности стенки холедоха выполнено 7 пациентам. Остальным больным восстановление стенки холедоха выполено после стентирования и герметизации стенки (10 пациентов) и у 9 — проведено Т-образное дренирование с ушиванием стенки холедоха. Ни в одном из приведенных случаев эндоскопического удаления камней из протоков не потребовалось проведение конверсии в открытую операцию, подчеркивают авторы. Шести пациентам после эндоскопической холедохотомии потребовалось выполнить ретроградную холангиопанкреатографию для удаления резидуальных камней (4 пациента) и еще двоим — в связи с возникшей стриктурой папиллы. Продолжительность оперативного вмешательства составила 126±14 мин независимо от варианта доступа.
В заключение авторы подчеркивают, что лапароскопическая методика одномоментного удаления желчного пузыря, содержащего конкременты и осложненного холедохолитиазом, выполнима, эффективна и безопасна. Ее экономическая целесообразность делает процедуру конкурентоспособной и привлекательной. Она может быть широко востребована при соответствующем оснащении клиники и при наличиии хирургического опыта у врачей-хирургов.
- Salama A.F., Abd Ellatif M.E., Abd Elaziz H. et al. (2017) Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration. BMC Surgery, 17: 32.
Александр Осадчий
