Открытый живот в сложной хирургической ситуации

6 лютого 2018 о 17:42
6066

90829845235Травма как вид повреждения, особенно в ситуации, когда проводилась операция на органах брюшной полости, чревата развитием внутрибрюшной гипертензии с исходом в компартмент-синдром. Несвоевременное устранение условий, приводящих к наличию и прогрессированию внутрибрюшной гипертензии, формирует порочный круг, нарушающий физиологическое функционирование внутрибрюшных органов. Формирующийся порочный круг приводит первоначально к развитию компартмент-синдрома, без устранения которого следует развитие полиорганной недостаточности и гибель пациента. Таким образом, своевременно выполненная декомпрессия (хирургическим или каким-либо иным путем) может разорвать данный порочный круг.

Кроме того, в некоторых клинических ситуациях брюшная полость не может быть закрыта из-за висцерального отека, наличия очага хронической инфекции в брюшной полости, требующей периодической санации и визуального контроля, либо в случае, когда неполная некрэктомия и потребность текущего контроля состояния поврежденных органов требуют сохранения лапаростомы.

Как выявлено в некоторых исследованиях, сохранение лапаростомы у пациентов с травмой и без нее является во многих ситуациях эффективной мерой профилактики и лечения при угрожающих жизни расстройствах функционирования внутренних органов. Открытый живот для пациентов с тяжелыми травмами или находящихся в критическом состоянии является единственно возможным методом для сохранения жизни пострадавшим.

И все же, необходимо помнить о том, что риск формирования в последующем наружных кишечных свищей, спаечной болезни, абсцессов брюшной полости и трудноустранимых препятствий по окончательному восстановлению анатомической целостности передней брюшной стенки требуют взвешенного отношения к данной процедуре с учетом понятия риск/польза. Поэтому все усилия должны быть направлены на предупреждение или снижение риска развития указанных осложнений, а также создание условий для закрытия лапаростомы на госпитальном этапе, как только это будет возможно с учетом общего состояния здоровья пациента. Для того чтобы облегчить процесс принятия решения о формировании лапаростомии у пациентов c травмами и без них, а также для унификации и стандартизации лечения Всемирное общество по неотложной хирургии (WSES) под руководством Федерико Кокколини подготовило рекомендации и опубликовало их в «World Journal of Emergency Surgery» («Международный журнал по неотложной хирургии») в январе 2018 г. Основные положения рекомендаций представлены в таблице ниже.

Таблица. Рекомендации для сохранения открытого живота (лапаростомы)
Клиническое состояние пациента Показания к сохранению лапаростомы Уровень и степень доказательности
С травмой Стойкая гипотензия, ацидоз (pH <7,2), гипотермия (t <34 °C) и коагулопатия – грозные состояния, требующие диагностической лапаротомии либо лапаростомии Класс 2A
Высокий риск формирования компартмент-синдрома, контроль состояния поврежденных органов, повторные и плановые некрэктомии, плановая отсроченная операция, большие объемные образования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, повышенное давление в мочевом пузыре при попытке закрытия брюшной полости, значительный дефект тканей передней брюшной стенки и длительная реанимация требуют сохранения лапаростомы Класс 2B
Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме при неэффективном медикаментозном лечении и на фоне подтвержденного высокого внутрибрюшного давления Класс 2B
Неустранененый очаг инфекции в брюшной полости или необходимость окончательной оценки ишемических изменений кишечника для окончательной его резекции Класс 2B
Без травмы Декомпрессионная лапаротомия показана при компартмент-синдроме или при повышенном внутрибрюшном давлении Класс 2B
Перитонит Пациенты в неотложном состоянии и с тяжелым перитонитом или тяжелым сепсисом/септическим шоком при следующих обстоятельствах: крайне тяжелое состояние (шок), формирование отсроченного кишечного анастомоза, плановая ревизия ишемизированного кишечника, неустраненный источник инфекции, обширный висцеральный отек для профилактики внутрибрюшной гипертензии Класс 2C
Панкреатит У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, которые не реагируют на интенсивное консервативное лечение, хирургическая декомпрессия и открытый живот эффективны для лечения при компартмент-синдроме Класс 2C
Оставлять живот открытым после хирургической секвестрэктомии для инфицированного некроза поджелудочной железы не рекомендуется, за исключением случаев с высокими факторами риска развития синдрома брюшного отделения Класс 1С
Острая сосудистая катастрофа брюшной полости Открытый живот необходимо оставить в случае лечения при остром разрыве аневризмы брюшной аорты Класс 1С
Метод лапаростомии показан при хирургическом лечении при острой мезентериальной ишемии и тромбозе Класс 2C
С травмой и без трамы Может иметь решающее значение при повреждениях живота и устранении перитонита Класс 2А
Оказание помощи в отделении интенсивной терапии Рекомендуется мультидисциплинарный подход для принятия решения о виде лечения и показании к лапаростомии, особенно во время перевода в отделение интенсивной терапии Класс 2A
Измерение внутрибрюшного давления имеет важное значение для больных, находящихся в критическом состоянии, и для пациентов с риском развития внутрибрюшной гипертензии или компартмент-синдрома Класс 1B
Восстановление нормальной функции внутренних органов является одним из определяющих факторов раннего закрытия брюшной полости Класс 2А
Инфузию инотропных препаратов и вазопрессоров следует проводить в соответствии с состоянием здоровья пациента, что не препятствует проведению хирургического вмешательства Класс 1А
Необходим строгий контроль баланса вводимой жидкости Класс 2А
Следует уделять особое внимание поддержанию нормотермии, избегая охлаждения Класс 2А
При наличии коагулопатии или высокого риска кровотечения рекомендовано применение методики ведения лапаростомы с отрицательным давлением при максимально низких цифрах Класс 2B
Методика поддержания лапаростомы В качестве предпочтительной методики временного закрытия брюшной полости следует предлагать терапию с отрицательным давлением при непрерывной фасциальной тяге Класс 2B
Временное закрытие брюшной полости без методики отрицательного давления (например мешок Боготы) можно применять в условиях недостатка средств на лечение (при этом сохраняется риск отсроченного закрытия брюшной полости и формирования наружных кишечных свищей) Класс 2А
На сегодняшний день нет окончательных рекомендаций относительно времени закрытия брюшной полости при использовании отрицательного давления и лаважа брюшной полости даже при наличии положительного результата лечения Доказательства отсутствуют
Плановые ревизии брюшной полости Открытое повторное обследование брюшной полости необходимо проводить не позже чем через 24–48 ч после последнего вмешательства, причем это время может значительно сокращаться при гемодинамической нестабильности или ухудшении общего состояния здоровья пациента Класс 1С
Живот необходимо поддерживать открытым до тех пор, пока сохраняется тяжелое состояние здоровья у пациента, не устранен источник инфекции в брюшной полости, планируется отсроченный кишечный анастомоз, требуется отложенный кишечный анастомоз, подозревается формирование нового участка ишемии кишечника или же сохраняется риск компартмент-синдрома Класс 2B
Нутритивная поддержка Пациенты с лапаростомой имеют выраженные метаболические потери, требующие немедленного и адекватного восполнения за счет нутритивной поддержки (парентерального питания) Класс 1С
У пациентов с открытым животом выраженные энергетические потери вызывают значительную потерю азота, которую необходимо заменить сбалансированным режимом питания Класс 1С
Раннее энтеральное питание следует начинать как можно скорее при условии жизнеспособного и функционального желудочно-кишечного тракта Класс 1С
Энтеральное питание должно быть отложено у пациентов, имеющих временные кишечные клипсы, наличие значительной потери через высокие фистулы без возможности проведения кормления в нижележащие отделы кишечника или же при кишечной непроходимости Класс 2C
Пероральное питание не противопоказано и должно использоваться по возможности Класс 2С
Ранняя активизация пациентов На сегодняшний день нет никаких рекомендаций относительно ранней мобилизации пациентов с открытым животом Рекомендации отсутствуют
Показания к закрытию лапаростомы при наличии травмы и без травм Фасции должны быть сведены и/или живот должен быть окончательно закрыт как можно скорее Класс 1С
Окончательное закрытие живота Ранняя фасциальная пластика и/или окончательное закрытие брюшной полости — основная цель сохранения лапаростомы (открытого живота). Главным требованием является: стабильное состояние здоровья пациента, отсутствие интенсивного лечения, отсутствие инфекции в брюшной полости, отсутствие надобности в повторных ревизиях и отсутствие патологического состояния в кишечнике Класс 1B
  • Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L. et al. (2018) The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J. Emerg. Surg., 13: 7.

Александр Осадчий