Неалкогольная жировая болезнь печени является одним из самых распространенных хронических заболеваний этого органа и, по некоторым оценкам, в среднем затрагивает до 20% глобальной популяции, преимущественно по причине высокой распространенности факторов риска, таких как ожирение, сахарный диабет, дислипидемия и метаболический синдром.
Целиакия, как один из наиболее частых видов пищевой непереносимости, является хронической иммуно-опосредованной энтеропатией, вызванной аномальной реакцией на клейковину (глютен) и приводящей к повреждению тонкого кишечника, хронической мальабсорбции, дефициту микро- и макронутриентов, а также широкому спектру кишечных и внекишечных проявлений. Целиакия может сопровождаться абдоминальными симптомами различной интенсивности, однако в ряде случаев может быть практически бессимптомной и латентной.
Распространенность целиакии в некоторых странах Европы достигает 3%, а в странах Северной Африки и Ближнего Востока — еще больших цифр, однако в этих государствах показатель диагностики довольно низок в основном из-за низкой доступности диагностических средств и плохой осведомленности о заболевании. В ряде исследований ученые сообщают об ассоциациях целиакии и неалкогольной жировой болезни печени вплоть до повышения риска развития целиакии в 8,6 раза при подтвержденной неалкогольной жировой болезни печени. Однако отмечается, что ни характеристики, ни значимость выявленных ассоциаций ранее не были адекватно исследованы.
В связи с этим ученые Королевства Саудовская Аравия и Арабской Республики Египет провели проспективное продольное параллельное многоцентровое исследование с целью оценки распространенности, клинико-патологических манифестаций, исходов и менеджмента целиакии при неалкогольной жировой болезни печени. Дополнительно исследователи изучили диагностическую и прогностическую эффективность некоторых цитокинов в сыворотке крови в рамках выявления целиакии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и прогнозирование ответа на безглютеновую диету. Результаты этой работы опубликованы 29 января 2018 г. в открытом доступе раздела гастроэнтерологии «Британского медицинского журнала» («BMJ Open Gastroenterology»).
Критериями включения пациентов в исследование стали наличие стеатоза печени при повышенном уровне аминотрансфераз в крови, отсутствии каких-либо признаков иных хронических заболеваний печени и других причин стеатоза, а также злоупотребления алкоголем в анамнезе. При этом все пациенты подвергались тщательному клиническому и лабораторному, а некоторые — эндоскопическому исследованию с биопсией двенадцатиперстной кишки и последующим патоморфологическим изучением материала. Также ученые исследовали пациентов на предмет наличия непереносимости лактозы.
Отмечается, что полное клиническое разрешение целиакии определяли как полное отсутствие исходных симптомов через 1 год после инициации безглютеновой диеты, а гистологическое — отсутствие атрофии ворсинок и гиперплазии крипт, а также наличие ≤40/100 интраэпителиальных лимфоцитов.
В результате из 2542 пациентов с печеночным стеатозом у 1873 диагностирована неалкогольная жировая болезнь печени, а у 669 — неалкогольный стеатогепатит. Целиакия заподозрена у 613 из 2542 испытуемых, среди которых после первого этапа анализов подтверждены 170 случаев. После серии лабораторных анализов у 68 пациентов все же целиакия оставалась под подозрением, из них далее были подтверждены еще 12 случаев. Таким образом, серологическая диагностика выявила 182 случая целиакии среди участников. Дополнительно ученые обнаружили, что у пациентов с целиакией и неалкогольной жировой болезнью печени индекс массы тела оказался значительно ниже, чем у пациентов без целиакии. Отмечается, что непереносимость лактозы выявлена у 15 (8,24%) пациентов с целиакией и неалкогольной жировой болезнью печени. Распространенность тиреоидита и сахарного диабета оказалась статистически аналогичной у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и целиакией и без последней.
У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и сопутствующей целиакией отмечены более высокие уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина и триглицеридов, а также индекс гомеостатической модели оценки инсулинорезистентности. У испытуемых с целиакией также выявлены более низкие уровни гемоглобина в крови, железа в сыворотке крови, а также ферритина, фолиевой кислоты, витаминов D и В12 по сравнению с участниками только с неалкогольной жировой болезнью печени.
Полное клиническое улучшение достигнуто у 159 пациентов, придерживающихся безглютеновой диеты, частичное — у 18, при этом у всех этих участников выявлено повышение уровней железа, фолиевой кислоты, а также витаминов D и В12 в крови. Исследователи указывают на то, что в рамках настоящей работы неалкогольная жировая болезнь печени чаще прогрессировала в неалкогольный стеатогепатит при сопутствующей целиакии, нежели без нее.
Обобщая полученные результаты, исследователи акцентируют внимание, что при помощи различных диагностических методов целиакия выявлена у 7,2% пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Показано, что недиагностированный рекуррентный метеоризм, периодически повторяющаяся диарея, ангулярный стоматит, герпетиформный дерматит, субоптимальный индекс массы тела (<24 кг/м2), а также рефрактерная анемия у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени ассоциированы с более высокой вероятностью наличия целиакии и представляют собой важные предупреждающие знаки, которые необходимо учитывать при подозрении сопутствующей целиакии при неалкогольной жировой болезни печени и проводить соответствующий скрининг.
В заключение ученые пришли к выводам, что настоящее исследование предоставило новые важные данные, которые могут иметь различные клинические последствия. Показано, что распространенность целиакии довольно высока среди пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, но часто это нарушение не диагностируется в обычной клинической практике. Определен набор предупреждающих клинических знаков, которые могут улучшить идентификацию целиакии у лиц с неалкогольной жировой болезнью печени и мониторинг обоих заболеваний. Подчеркнута важность раннего выявления и лечения пациентов с сопутствующей целиакией для улучшения клинических результатов и снижения частоты развития осложнений обоих заболеваний.
- Kamal S., Aldossari K.K., Ghoraba D. et al. (2018) Clinicopathological and immunological characteristics and outcome of concomitant coeliac disease and non-alcoholic fatty liver disease in adults: a large prospective longitudinal study. BMJ Open Gastroenterology, 5: e000150.
Олег Мартышин
