Парастомическая грыжа (ПГ) — это временный дефект, образовавшийся в непосредственной близости к сформированной стоме. Возникновение данного осложнения является общей проблемой после формирования стомы. Истинную частоту развития ПГ трудно оценить, поскольку на этот показатель влияет ряд факторов: длительность функционирования стомы, продолжительность жизни со стомой и тип стомы. Важное значение имеет также качество диагностики, которое без современных методов визуализации (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) не отражает действительной частоты распространения данной патологии.
По имеющимся данным, формирование ПГ происходит у 57% пациентов со стомой. Это значительно снижает качество их жизни, вызывает психоэмоциональный дискомфорт и затрудняет социальную реабилитацию. Боль (35%) и проблемы с фиксацией калоприемника, приводящие к утечке (28%) и последующим перистомальным раздражением кожи, являются наиболее частыми проблемами, обусловленными ПГ. Около 30% пациентов с ПГ требуют повторного хирургического вмешательства для восстановления полноценной герметичности околостомового пространства, чего не всегда удается достичь.
Оптимальный метод формирования стом неизвестен. Тем не менее в недавних исследованиях основное внимание было уделено вопросу профилактики их использования путем укрепления места выведения стомы с помощью хирургических сеток. Традиционно принято считать, что на процесс герметичного размещения стомы оказывает исключительное влияние хирургическая техника. Наибольшего внимания заслуживают такие аспекты, как: размер, форма и место размещения отверстия в брюшной стенке, длина петли кишечника, формирующей стому, и соответствие размера колостомы и отверстия в брюшной стенке.
Однако единственным методом, подробно рассмотренным в проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях, является использование профилактической сетки во время формирования стомы.
Но остающиеся предубеждения у хирургов к использованию сеток в загрязненном операционном поле и опасения в связи с этим повышенного риска парастомических осложнений, таких как вторичное инфицирование, эрозия места выведения стомы, образование кишечных свищей, парастомических абсцессов и сером, некроза стомы и ее сужения, ограничивают их применение. Кроме того, долгосрочная эффективность биологических сеток в качестве альтернативы при инфицированных ранах окончательно не доказана.
Таким образом, целью настоящего исследования было сравнение результатов профилактики образования ПГ у пациентов с применением сеток и без них, при систематическом изучении имеющихся данных литературы. Работа выполнена Джоном Корниллом (J.B. Cornille) и соавторами (Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust), Великобритания, и опубликована в журнале «Известия Британского Королевского хирургического колледжа» («Annals Royal College of Surgeons of England») в 2017 г.
Как пишут авторы, систематический поиск проводился с использованием данных PubMed, Embase™ и Cochrane Library для выявления рандомизированных контролируемых исследований, в которых анализировались результаты применения хирургических сеток для снижения частоты формирования ПГ у первично стомированных больных по сравнению с традиционным (бессеточным) выведением стомы. Метаанализ проводили методом случайных эффектов. Из 506 исследований отобрано 8 рандомизированных наблюдений. Общее число пациентов, представленных в исследовании, составило 430 (у 217 из них использована хирургическая сетка при формировании первичной колостомы, а у 213 — традиционное ее выведение).
Средний возраст пациентов группы традиционного лечения составлял 62,6 года (диапазон: 50–71 год), средний индекс массы тела 26,6 кг/м2 (диапазон: 25,4–27,5 кг/м2). В группе с применением сетки средний возраст достигал 62,8 года (диапазон: 42–72 года), средний индекс массы тела 26,1 кг/м2 (диапазон: 24,6–26,3 кг/м2). Продолжительность наблюдения составляла от 30 дней до 83 мес с обязательной комбинацией клинического и радиологического обследования — компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Авторы подчеркивают, что в результате применения сетки для профилактики ПГ при выведении первичной колостомы удалось значительно снизить частоту осложнения по сравнению с традиционной методикой: 42/217 (19,4%) против 92/213 (43,2%) при соотношении общего риска 0,40 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,21–0,75; р=0,004). При этом не отмечено более высокой частоты парастомических осложнений, обусловленных сеткой: 6,9% против 7,0%, соотношение общего риска составляло 1,0 (95% ДИ 0,49–2,01; р=0,990).
В заключение авторы подчеркивают, что профилактическое применение синтетических сеток при формировании первичной стомы может снизить частоту ПГ без увеличения перистомальных осложнений.
- Cornille J.B., Pathak S., Daniels I.R. et al. (2017) Prophylactic mesh use during primary stoma formation to prevent parastomal hernia. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2017, 99(1): 2–1.
Александр Осадчий
